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神经系统查体,这样记永远不会忘

HAOYISHENG导语

神经系统查体

一、成人神经系统查体

1.高级神经活动

意识熟知意识障碍的分类和GCS评分五言热知运动性失语、感觉性失语、传导性失语、命名性失语、观念性失语、失读症、失写症、各种失用症的概念及损伤定位精神熟悉额叶、颞叶及边缘系统、胼胝体受损后产生精神障碍的不同特点2.脑神经检查嗅神经熟悉引起嗅觉障碍的常见疾病视神经掌握视神经损伤的表现;结合视路的解剖分析视野受侵的范围;掌握引起视神经乳头水肿的原因、原发性视神经萎缩和继发性视神经萎缩的鉴别、Forster-Kennedy综合征的眼底表现动眼神经动眼神经受损时,患侧瞳孔散大,直接和间接对光反射都消失,同时合并相应眼肌麻痹。最常见的是小脑幕切迹疝。掌握动眼神经受损与视神经受损、Homer综合征的鉴别三叉神经

①感觉检查:颜面皮肤、鼻黏膜和舌的感觉(味觉除外)都由三叉神经感觉支所支配,核性感觉障碍时可有感觉分离

②运动检查:中枢性损害瘫痪表现不明显;外周性损害则有明显的肌萎缩,开口时下颌偏向患侧,下颌不能主动向健侧移位

③反射检查:眼神经构成角膜反射的传人神经。下颌反射的传人和传出神经都是三叉神经,中枢性损害时此反射亢进,周围性损害则引不出

④神经营养检查:中枢性损害一般不引起神经营养障碍;周围性损害则发生营养性角膜溃疡,口腔和鼻腔黏膜也出现干燥和萎缩。神经系统最易见到的三叉神经损害,原发者有三叉神经纤维瘤,继发者有桥小脑角区肿瘤、海绵窦内或鞍旁肿瘤、颈内动脉海绵窦段动脉瘤面神经是以运动为主体的混合神经,其中包含副交感神经和感觉神经成分,合称为中间神经。掌握周围性而瘫和中枢性而瘫的鉴别听神经

①听觉检查:通过Rinne试验和Weber试验确定感音性耳聋或传导性耳聋,抑或二者兼有的混合性耳聋。无论感音性或传导性耳聋都可合并耳鸣

②平衡觉检查:通过步态、闭目站立姿势调节可了解平衡机能,眼震的出现也常常是平衡障碍的一种表现。神经外科以桥小脑角区肿瘤和岩骨骨折时较易引起前庭神经障碍

③应与小脑和颞叶受损时出现的眩晕加以区别。小脑肿瘤的眩晕和眼震,如发生在小脑半球,病侧肢体肌力减弱,上、下肢共济失调;如发生在蚓部,表现为躯干性共济失调,但不伴有听力受损。颞叶肿瘤有时也有自身或周嗣物体摇晃不稳的感觉,常为发作性,不合并听力受损舌咽神经、迷走神经

①舌咽神经除了支配舌后l/3味觉和腮腺分泌外,还与迷走神经共同支配咽部感觉和咽部肌肉

②单独舌咽神经受损只是舌后l/3味觉和腮腺分泌明显障碍;如迷走神经也同时受损,则咽部软腭和喉部感觉与肌肉运动都出现明显障碍,病人声音嘶哑、吞咽障碍、咽反射消失,发“啊”的声音时软腭和悬雍垂偏向健侧

③迷走神经是颅神经中走行最长的,受损时心律和胃肠功能都有改变

④神经外科能引起Ⅸ、X脑神经受损多为颈静脉孔区骨折和肿瘤

续表

副神经与Ⅸ、X脑神经一同经颈静脉孔出颅,支配胸锁乳突肌和斜方肌。副神经受到病变刺激时可以出现痉挛性斜颈;如周同性瘫痪则头不能转向健侧,患侧耸肩无力;斜方肌萎缩致肩外形改变且合并肩下垂舌下神经由舌下神经管出颅,支配舌肌运动。舌下神经中枢性损害表现不明显;而周围性损害时患侧舌肌萎缩,并有纤颤,仲舌偏向患侧,缩舌偏向健侧,有时伴说话笨拙。颅底骨折及舌下神经孔、下斜坡肿瘤和颅内动脉瘤可引起舌下神经受损3.运动检查(l)脊髓前角细胞和末梢神经水平的受损:表现为弛缓性瘫痪,程度远比皮质受损为重,反射减弱或消失,3个月后肌肉萎缩非常明显,前角细胞受损还伴有肌纤颤。(2)锥体束受损:锥体束包括皮质脊髓束和皮质脑干束。颈部和颜面上部肌肉的神经支配呈双侧重叠性,所以单侧受损时咽喉部和颜面上部肌肉运动见不到明显瘫痪;舌肌、颜面下部肌肉、胸锁乳突肌和斜方肌则有轻度瘫痪,上肢瘫痪较下肢明显。(3)锥体外系受损:大体表现为肌张力增高、肌张力低下和异常运动等,通常腱反射正常,无肌萎缩和感觉障碍。(4)小脑水平受损:小脑受损可出现运动和平衡障碍,震颤、步态不稳等共济失凋之症状,还有肌张力低下、眼球震颤和语言断续笨拙等表现。小脑蚓部病变主要为躯干性共济失调,而小脑半球损害主要为患侧上、下肢共济失调。(5)大脑皮质水平受损①中央前回:该区自上而下依次支配足、小腿、股、腹、胸、肩、手、颈、颜面、口舌和咽喉等诸肌的随意运动,并维持肌肉的张力。②运动前区:该区受损表现为齿轮状肌张力增强,腱反射亢进,甚至有强握反射。③额叶眼运动区:该区受到刺激,则眼球向病灶对侧凝视,头与躯干也同时转向对侧,并出现抽动,同时眼睑裂开大,瞳孔散大,称之为Jackson癫痫;若该区遭到破坏,则向病灶侧凝视。4.感觉检查(1)一般感觉浅感觉(温、痛、触觉)是指皮肤黏膜对温度、疼痛和触摸的感觉。浅感觉的传导束,除精细触感觉(走行于后索和内侧丘系)外,主要在脊倘侧索、脑干外侧丘系和三叉丘系上行,而且呈“较长纤维远心排列”;所以髓外病变,感觉障碍都是由尾侧向头侧渐进性上行发展深感觉(本体感觉)是指肌肉和肌腱韧带、关节和骨骼的运动觉、位置觉、震动觉以及深部组织的痛觉。除深部组织痈觉(走行于脊髓侧索和外侧丘系)外,其余均沿脊倘后束和脑干内侧丘系走行复合感觉又称皮质感觉,是在顶叶皮质对上述各种感觉进行综合分析和判断。包括皮肤定位觉、两点辨距觉、皮肤图形觉和对物体的实体感觉(2)感觉障碍的表现末梢神经水平受损按末梢神经分布出现感觉障碍后根和后根神经节水平受损出现与皮肤分节相一致的感觉障碍。后根神经节损害常有带状疱疹和神经营养障碍表现脊髓水平受损如为脊髓外病变缓慢压迫,则痛、温党障碍由尾端向头端发展,直到病灶水平为止,并合并脊髓半离断表现;如为髓内缓慢受损,则先在病灶区域出现类似脊髓空洞症的感觉障碍,并有感觉分离,从病灶水平开始由头侧向尾侧发展。脊髓圆锥和马尾神经部位受损,则出现圆锥马尾综合征内囊和放射冠水平受损除偏身感觉障碍外,还合并双跟对侧同向性偏盲和对侧偏身共济障碍顶叶皮质水平受损痛、温觉丧失不完全,粗略感觉很少受损,但实体感觉消失5.反射检查熟练掌握深、浅反射及病理反射的检查。二、小儿神经系统查体婴儿出生后浅反射引不出,4-6个月时可引出提睾反射,l岁左右出现腹壁反射;新生儿出生后即有吸吮反射和强握反射,3个月后强握反射消失,相继出现拥抱反射;6个月后拥抱反射消失,则出现抬躯反射;吸吮反射l岁时才消失。正常婴儿可出现足跖反射阳性,所以l岁前无病理意义。

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