三叉神经痛在病因上通常可分为原发性和继发性两种。原发性三叉神经痛病因尚不明确。继发性又称症状性，是指由三叉神经本身或临近组织的病变而引起疼痛的发生，同时伴有神经系统体征，其病因多种多样：有血管性病变，肿瘤性病变，颅骨的畸形，以及多发性硬化等。而原发性三叉神经痛在临床上更为常见，通常所说的三叉神经痛即指原发性三叉神经痛。
原发性三叉神经痛是一种临床上常见的、顽固的、异常痛苦的疼痛性疾病。有些患者反复发作数十年不得治愈。本病的主要特点是在三叉神经分布区内出现阵发性剧痛，患者往往难以忍受，严重影响患者的生活和工作。患者可在内科、外科等多个科室辗转求治。本病诊断较容易，但治疗棘手，是多学科临床研究的热点问题之一。
头面部的疼痛传导通路由以下几个环节构成：①第一级神经元，位于半月神经节，周围突随三叉神经分支分布于头面部皮肤及眼口鼻腔黏膜，中枢突上传入脑桥的第二级神经元；②第二级神经元，位于三叉神经脊束核（司痛、温觉），经丘系交叉到对侧脑桥被盖腹侧，传入第三级神经元，形成三叉丘系；③第三级神经元，位于丘脑腹后内侧核，经内囊后肢沿丘脑中央辐射到达中央后回下部的感觉中枢。
三叉神经自半月神经节发出，三大分支分别为眼神经、上颌神经和下颌神经。
眼神经是最小的一个分支，属于感觉神经。从半月神经节前上内侧分出，向前穿经海绵窦外侧壁，经眶上裂入眶，入眶前分为额神经、泪腺神经和鼻睫神经。眼神经还有与动眼神经、滑车神经和展神经等感觉纤维的交通支。额神经入眶后前行经上睑提肌和骨膜间分为眶上神经和滑车上神经。分布于额部、上眼睑头皮前部的皮肤，眶上神经纤维末梢可延伸至颅顶部。眼神经最内侧的分支是鼻睫神经，出眶后发出睫长神经、滑车下神经，终支是筛前神经。睫长神经自鼻睫神经发出，从视神经的内、外侧入眼球，包含鼻孔开大肌的交感纤维，虹膜的感觉纤维。筛前神经穿筛前孔到颅窝，分布于硬脑膜后穿筛板入鼻腔。
上颌神经由半月神经节前部经圆孔出颅，入翼腭窝，穿眶下裂入眶，终支为眶下神经。上颌神经在翼腭窝内发出数支神经分支，有翼腭神经、颧神经、眶下神经和牙槽神经后支。与颜面部疼痛相关的上颌神经分支有：①下睑支（分布于下睑的皮肤及黏膜）；②鼻外支（分布于鼻外侧皮肤）；③鼻內支（分布于前庭皮肤）；④上唇支（分布于上唇及附近颊部皮肤和黏膜）。上颌神经最大的终支为眶下神经。
下颌神经后股主要是感觉神经纤维，包括属于感觉的舌神经、耳颞神经和只含一小束运动纤维的下牙槽神经。舌神经走终支分布于舌黏膜深层，支配舌体的前2/3黏膜感觉。下行时与面神经的鼓索神经分支相交通。下牙槽神经为下颌神经后股最大的一支，在下颌骨的内侧面进入下颌骨管，向前分出分支到犬牙、切牙、下磨牙和前磨牙。在出颏孔前分为两支：一支为颏神经出颏孔，另一支仍在下颌管中前行，称为切牙支，形成下牙丛和较小的下唇支，支配下唇部的感觉。颏神经末梢分布于下唇及相应的口角至中线的牙龈。耳颞神经分出耳支和颞支，分布于颞区和头皮的外侧皮肤，走行中也发出小分支到下颌关节、外耳道、鼓膜、耳屏、耳廓上部和颞下颌关节、腮腺以及顶部的皮肤。此外还有分支支配汗腺分泌、小血管运动和腮腺分泌功能。
原发性三叉神经痛病因尚不明确，关于其发病机制存在以下几种假说：
1.血管压迫假说。三叉神经的中枢轴突受血管压迫，特别是神经根入脑桥处受压迫被推断为大多数三叉神经痛患者可能的病因。神经脱髓鞘可能改变了三叉神经的电活动。血管压迫合并神经脱髓鞘或神经损伤几乎见于所有需手术的患者。当血管（大多数是动脉，偶尔是静脉）由神经处分离或去除微血管压迫，患者的阵发性疼痛几乎立即消失。磁共振成像研究术前血管神经关系，显示需外科手术患者血管和三叉神经有接触的比例很高。同时研究显示无症状的对照组中有6~32%的神经血管有接触。
2.结构损伤假说。结构损伤导致的病理过程涉及疼痛时的功能、生化、形态水平变化。研究神经痛涉及鞘磷脂和免疫细胞，其病理生理作用是直接通过神经信号起作用或通过炎症介质或生长因子间接起作用。但是，对于三叉神经痛来讲，其在神经元和非神经细胞的病理生理改变还完全未阐明。
3.三叉神经节病变假说。最近由Rappaport和Devor提出的三叉神经节病变假说，包括癫痫活动、回路环、神经元间联系以及中枢联系的改变等等，几乎能用以阐述三叉神经痛所有的临床特性。他们假设血管压迫产生三叉神经根损坏，导致一小部分三叉神经节神经元过度兴奋，以此作为燃烧点，引起更多的神经节受累。
4.受体异常假说。松扎大鼠下牙槽神经模型造成慢性窄缩性神经损伤，会导致大鼠一系列行为异常，表现为其三叉神经感觉异常或感觉迟钝和机械性痛觉过敏。这种痛觉过敏持续至术后60天。该疼痛模型已被广泛用于三叉神经痛的研究。
在上述模型上，巴氯芬对机械刺激引起的过度反应有对抗作用，能部分减轻痛觉过敏，但其剂量已超过其能避免运动协调障碍的剂量。巴氯芬抗痛觉过敏的作用能被CGP完全拮抗，故其作用完全是通过GABAB受体起作用的。
实验证据表明激动α2肾上腺受体能使三叉神经节神经无超极化，产生抑制性作用。另外，证实到α2肾上腺受体的mRNA信号在单一三叉神经节的神经元细胞内表达。在没有神经损伤的情况下，无论是在三叉神经元细胞胞体或是初级传入终末，激动α2肾上腺受体在三叉神经系统会对伤害性传递有抑制作用。
有研究报道，腹腔内急性注射5-HT1A受体的激动剂F和F，在三叉神经下牙槽神经松扎模型中，能产生显著的镇痛作用。提示5-HT1A受体的激动剂可能在三叉神经痛的机制中起作用。
5.炎性介质改变假说。有报道，IL-6和NGF与三叉神经损伤后的机械性痛觉过敏有关系，因此，IL-6和NGF的释放可能部分参与从损伤的三叉神经处异位释放。
三叉神经痛患者主要表现为在三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈疼痛。主要发生于中老年人。女性略多于男性。疼痛大多为单侧。以面部三叉神经一支或几支分布区内、骤然发生的闪电式剧烈面部疼痛为特征，患者常描述成撕裂样、触电样、闪电样、针刺样、刀割样、或烧灼样剧痛。以三叉神经第2、第3支发病率最高。疼痛以面颊、上颌、下颌、唇部或舌部最为明显。在上唇外侧、鼻翼、颊部、舌尖等处稍加触动即可诱发，故称“扳机点”。三叉神经痛的发作常无预兆，疼痛历时数秒至数分钟。突发突止，间歇期完全无痛。重者发作时在床上翻滚，并有自杀倾向。每次发作时间由几秒钟到几分钟不等。一般神经系统检查无阳性体征。
三叉神经痛的诊断一般不难。诊断主要依据患者的临床表现，一般不需要特殊的辅助检查，当怀疑为继发性三叉神经痛时，应有针对性地进行相关辅助检查如颅脑CT、MRI等。三叉神经痛的主要诊断要点有以下7条：
1.发痛部位为三叉神经或其某一分支或某几分支的分布区(见图2-1-1、2-1-2)。
2.多为突然发作的阵发性剧烈疼痛，不发作时绝大部分患者完全无痛，仅极少数重症患者仍有轻度疼痛。
3.大多数患者有明确的“扳机点”，即触发点，刺激这些部位可引起疼痛发作，但发作刚过去有短暂不应期，即短期内再刺激“扳机点”可暂不引起发作。
4.三叉神经痛患者95%以上为一侧发病。
5.疼痛发作时不合并有恶心、呕吐等伴随症状。
6.一般抗炎镇痛药物对治疗此病完全无效。
7.迁延不愈，病程冗长。
虽然三叉神经痛的诊断并不难，但误诊仍时有发生。本病应注意与下列疾病相鉴别：
1.三叉神经支炎：属于继发性三叉神经痛，此病多发生于眶上神经分布区，亦为持续性剧痛，发作后数日，部分患者额部出现带状疱疹。少数患者可累及眼神经主支而发生角膜炎与溃疡。病原体是一种病毒。此病有自限性，大多在1～3周内自行痊愈。抗炎镇痛药物、维生素或局部外用双氯芬酸软骨、注射糖皮质激素溶液等，皆有效。
2.牙源性三叉神经痛：属继发性三叉神经痛，临床常可遇到将本病误诊为牙痛，几次拔牙总不能止痛。详细检查牙部有无病变；牙源性三叉神经痛的阵发性不太明显，但仍有明显的“扳机点”；牙痛无“扳机点”，另外牙痛的发作与食物冷热关系很大。
3.副鼻窦炎或肿瘤：上颌窦、颌窦、筛窦病患者均可引起头面部疼痛。鉴别时应特别注意：鼻腔检查，注意两侧是否通畅，细查各鼻窦的投影点有无压痛；鼻腔有无分泌粘液或脓液；疼痛的发作性是否明显；上额窦癌患侧面部可有肿胀；上颌窦及额窦的透光检查阳性；影像线检查可帮助明确诊断。
4.半月神经节附近的肿瘤：发生于半月神经节和小脑脑桥角处的肿瘤并不罕见，如：听神经纤维瘤、胆脂瘤、血管瘤、脑膜瘤或皮样囊肿等，这些肿瘤引起的疼痛一般并不十分严重，不像三叉神经痛那样剧痛发作，而是轻中度持续性疼痛。另外，可同时伴有外展神经麻痹、面神经麻痹、耳鸣、眩晕、听力减退、三叉神经支感觉减退，以及颅内压增高的症状，如头痛、呕吐和视神经乳头水肿等。颅底X线检查，岩骨尖区或内耳道区有骨质破坏。CT、X线造影检查可帮助诊断。
5.膝状神经节痛：膝状神经节在发出鼓索神经之前，发出岩大浅神经，以副交感神经纤维支配泪腺，司理泪腺分泌。中间神经主要司理舌前2/3的味觉和耳鼓膜及外耳道后壁的皮肤粘膜感觉，也有部分纤维司理颌下腺、舌下腺及口、鼻腔粘液腺的分泌。膝状神经节神经痛为阵发性，但发作时痛在耳内深部，向其附近的眼、颊、鼻、唇等多处放射，并在外耳道后壁有“扳机点”。这些患者多合并面神经麻痹或面部抽搐，并有时在软腭、扁桃体窝及外耳道等处，发生疱疹并导致味觉丧失。
6.舌咽神经痛：疼痛亦为阵发性，大多在吞咽时诱发。疼痛从扁桃体区及舌根部起，向外耳道、耳前、耳后、耳廓或患侧面部放射。发作时患者多习惯用手压迫下额角下方。舌根背面外侧及扁桃体处可有“扳机点”，颈外皮肤则无“扳机点”。吞咽动作、说话及转头、大笑均可诱发剧痛，吞咽酸、苦食品时尤甚。发作时易出现心动过缓或眩晕。患病年龄多为35～65岁。该病较为少见，发病率大约为三叉神经痛的1%左右。以1%的卡因液涂布咽后壁或扁桃体区的“扳机点”可停止疼痛发作。此外，三叉神经痛发作部位在舌尖及舌缘，亦可作为鉴别点。
7.偏头痛：偏头痛是周期性发作、轻重不同的单侧头痛，有时亦表现为前额部头痛。此病发作前多有先兆，如同侧眼看到闪光，或视力减退，甚至一过性同侧偏盲。头痛发作时间可持续数小时至数日不等。发作多有一定的时间规律。难以确诊时可试验性口服麦角胺治疗帮助鉴别诊断。
由于三叉神经痛的病因和病理改变至今还不清楚，因此治疗的目的应是长期镇痛。镇痛的方法多种多样。可大概分为无创和有创两类治疗方法。无创治疗方法包括药物治疗、中医中药、针灸疗法、物理治疗等。适用于病程短、疼痛较轻的患者。也可作为有创治疗方法的补充治疗方法。有创治疗方法主要包括注射疗法、射频热凝疗法和手术疗法。
一、一般疗法
(一)药物疗法
1.卡马西平(carbamazepine)别名痛惊宁、叉癫宁、酰胺咪嗪，为咪嗪类抗癫痫药，亦为传统抗三叉神经痛药。口服开始每日2次，以后可每日3次。每日0.2～0.6g，分2～3次服用，每日极量1.2g。其副作用是头晕、嗜睡、厌食、失眠、皮疹、肝功能损害等。此药可与0.1g苯妥英钠同服。
2.苯妥英钠(sodiumphenytoin)别名大仑丁(dilantin)，为白色粉末，无臭，味微苦。易溶于水，几乎不溶于乙醚或氯仿，在空气中易潮解。本品为乙内酰脲类抗癫痫大发作和抗精神运动性发作药。对大脑皮层运动区具有高度选择性抑制作用。除可用于三叉神经痛外，也可用于抗高血压、抗心律失常及维持和预防癫痫发作。用于三叉神经痛，口服每次～mg，每日2～3次；用于心律失常，每次～mg，每日2～3次；用于高血压，每次mg，每日3次；防止癫痫大发作和精神运动性发作，每次50～mg，每日3次。
(二)中药治疗
祖国医学认为，三叉神经痛属“头痛”、“偏头痛”、“面痛”等范畴。古医书中有“首风”、“脑风”、“头风”等名称记载，如《素问．风论》：“首风之状，头面多汗恶风，当先风一日则病甚，头痛不可以出内。”有些三叉神经痛患者，经服用中药后可收到一定的治疗效果，可使疼痛发作减轻或停止。有的临床医师采用内服中药治疗三叉神经痛，亦取得了一定的效果。
二、三叉神经痛注射疗法
三叉神经周围支阻滞是治疗三叉神经痛的常用方法。注射部位主要是三叉神经分支通过的骨性孔道，如眶上孔(眶上切迹)、眶下孔、下齿槽孔、颏孔、翼腭孔等。所用药物包括局麻药、无水乙醇、苯酚溶液、多柔比星、链霉素等。三叉神经周围支注射治疗的效果与操作者的技术水平和患者的病情程度以及局部解剖变异等因素关系密切。
(一)眶上神经阻滞术
1.穿刺操作方法患者取仰卧位，在眶上眉毛外，眼眶上缘中、内1/3交界或离正中线2.5～3cm处扪及切迹或用棉签触压眶缘找到放射性痛点的位置，皮肤消毒及局部麻醉后，采用5号针头自切迹或压痛点垂直刺入皮肤直达骨面，若无放电样感，则调整针头方向在附近寻找，出现放射痛时注药则效果较好。
2.常用药物常用1%～2%普鲁卡因或1%利多卡因及神经阻滞合剂等。神经破坏药则可选用95%乙醇或无水乙醇或苯酚制剂。
3.适应证适用于三叉神经第1支痛局限于眶上神经分布区者。单纯局麻药阻滞也可用于治疗前额部带状疱疹后遗神经痛和头痛。
4.并发症注药后常有上眼睑水肿，多在数日内消退。应事先与患者详细说明。注射乙醇后，少数患者残留局部疼痛可达2周，严重者可局部注射利多卡因数次。
(二)眶下神经阻滞术
1.穿刺操作方法患者仰卧，头取中立位。局部皮肤消毒后，操作者戴无菌手套，先在眶下缘正下方1cm、距鼻中线3cm处扪及眶下孔。或采用连线定位方法：由眼外眦到上唇中点连一直线，再由正视前上方时瞳孔中点向同侧口角连一直线，两线的交叉点即为眶下孔的体表投影点。自眶下孔标志的内下方，大约位于鼻翼旁lcm处以5号细短针头刺入皮肤，同时采用另一手的食指压住眶下缘，以防针尖滑向上方而伤及眼球。然后使针尖向上、后、外方倾斜穿刺，直达眶下孔附近骨面，以针尖在周围轻轻试探并寻找眶下孔。当针尖滑入骨孔时可有落空感，患者随即出现放射样疼痛。然后使针尖与外、上、后方成40o～45o角沿眶下孔缓慢深入约5mm，回吸试验无血，先注入1%利多卡因0.5～lml，待眶下神经分布区出现麻木后，再缓慢注射95%或无水乙醇0.5～lml或其它药物。
2.适应证适用于三叉神经第2支痛局限于眶下神经分布区者。
(三)后上齿槽神经阻滞术
1.后上齿槽孔的解剖上颌骨的后侧即颞下面的最突出部分为上颌结节，后上齿槽孔即位于此结节上。该孔是后上齿槽神经进入上颌骨而达臼齿的必经之路，多数为单孔，少数变异为2～3个，个别亦可缺如。
2.穿刺操作方法患者取仰卧位，头部转向健侧。穿刺点在颧骨下缘与齿槽嵴夹角处，即相当于过眼眶外缘的垂线与颧骨下缘的交点。局部消毒后，先用手指将附近皮肤向前下方拉紧(有利于下一步进针时针尖朝内侧倾斜)，继之以5号针头自穿刺点稍向后、上、内方刺入直达齿槽嵴的后侧骨面，然后紧贴骨面缓慢深入2～2.5cm，即达后上齿槽孔附近，一般情况下很少出现放电样疼痛。回抽试验无血，先注入1%利多卡因2ml，待臼齿出现麻木感后，再注射95%乙醇或无水乙醇1ml，或其它药物。
后上齿槽神经阻滞还可经口腔入路穿刺。患者取仰卧位，局部消毒后，用10cm长、中部弯曲成大约o角的针头，在第2～3臼齿间隙上的黏膜皱襞处以45o角向后上方刺入，并紧贴骨面深入至2.5～3cm即达上颌结节。有人认为此法较容易发生感染，在采用乙醇进行阻滞时应注意。
3.适应证适用于三叉神经第2支痛局限于后上齿槽神经分布区患者。
4.并发症乙醇阻滞后易发生局部肿胀、轻微血肿，可自行消退。
(四)上颌神经阻滞术
1.上颌神经的解剖和定位上颌神经主干经圆孔穿出颅腔至翼腭窝，并在此处开始发出分支。由于圆孔穿刺非常困难，而且可发生严重并发症，故上颌神经阻滞一般在翼腭窝处穿刺。翼腭窝位于颅底下面，眼眶后方，颞下窝内侧，内有上颌神经、蝶腭神经节、上颌内动静脉以及填充其间的脂肪组织。此窝为宽0.3～0.4cm、深约lcm的裂隙，呈漏斗状，尖端朝下。其前壁由上颌骨后面内缘与腭骨眶突构成，经此处的眶下裂向前与眼眶相通；后壁为蝶骨翼突及大翼，上端由圆孔向后通颅腔，另有翼管与破裂孔相通；内壁为腭骨垂直板，经上面的蝶腭孔向内通向鼻腔；外侧为空隙，即翼上颌裂，经此处向外通向颞下窝；顶盖由蝶骨体和大翼根部构成；而翼腭窝的下端则缩窄为翼腭管，向下经腭大孔和腭小孔与口腔相通。上颌神经位于翼腭窝的上部深处，蝶腭神经节位于神经干下方约2mm处。
翼腭窝外侧开口称翼颌裂，又称镰状裂，上宽下窄，长约1.5cm，最宽处约0.5cm。此裂距离颧弓的颧颞缝(相当于颧弓中点)下缘大约为4cm左右。
腭大孔居于硬腭后部，上颌骨齿槽突与腭骨之间，在末位臼齿的内侧，即生有第3臼齿者，在该齿内侧，否则在第二臼齿内侧。该孔距硬腭后缘约0.5cm，距腭正中缝和上臼齿齿槽缘距离大致相等。由腭大孔经翼腭管至圆孔的距离约3cm，翼腭管的长度在0.8～2cm之间。最窄处横径仅1.5～3mm，其轴向近于矢状位，与上臼齿咬合面约成o角。
2.穿刺操作方法常用方法有以下3种。
(1)侧入路：患者仰卧，头转向健侧。穿刺点定于颧弓下缘中点的乙状切迹处，约为眼眶外缘与外耳道连线中点的下方。以7号长8cm的针头自该点垂直刺入，进针深度4cm左右即可触及骨面，为蝶骨翼突外侧板，标记进针深度，然后退针2cm，稍调整方向朝前方重新刺入，直至针尖滑过翼外骨板前缘，再继续进针0.5cm即进入翼腭窝。不可过深，以免刺入鼻腔或眶下裂。若出现上颌部放射性疼痛，立即固定针头，并使针斜面向上，回抽无血，注入1%利多卡因1ml。待上颌部麻木又无眼肌麻痹后，再注射95%乙醇或无水乙醇0.5～1ml，或其它药物。
(2)前侧入路：体位同上。穿刺点定于颧骨下缘最低点，即经眼眶外缘的垂线与颧骨下缘交点。以7号长8cm的针头自该点皮肤向后、上、内方刺入。从侧面看，针头应朝向颧弓下缘中点，并且应紧贴上颌骨的骨面渐向内方深入。进针约2cm即达上颌结节，然后继续沿骨面进针，大约至4cm后即可出现落空感而滑入翼腭窝。有时可因进针的角度偏外而触及翼突外板基底部而受阻，应退针少许，并调整方向使针尖稍偏内侧重新进针，直至滑过翼突前缘。然后继续深入0.5cm即可触及神经而出现放电样疼痛，由此处至皮肤的距离一般不超过5cm。注药方法和剂量与侧入路相同。注意穿刺针不可刺入过深，以免刺入眼眶内引起眼外肌麻痹，甚至影响视神经导致失明。
(3)经口腔腭大孔穿刺法：患者取坐位，头向后仰，尽量张口。穿刺点在腭大孔稍前方。腭大孔位于末位臼齿(第3或第2)内侧的硬腭上，如从该臼齿舌面向腭正中缝虚拟划一垂线，则中、外1/3交界处即为腭大孔。若上臼齿脱落，则可靠硬腭的后缘确定腭大孔的前后位置，该孔多在硬腭后缘前方0.5cm处。口腔黏膜消毒和局部麻醉后，采用长细针头(事先在距离针尖4cm处弯成大约为o的钝角)自腭大孔的稍前方由前下向后上方穿刺，若遇骨面受阻，则用针头在附近试探进针，直至针尖经腭大孔落空滑入翼腭管内。在翼腭管内继续缓慢进针约2.5～3cm，可出现放电样疼痛，即表明已达翼腭窝并触及上颌神经。注药方法和剂量同上。
遇有翼腭管弯曲或异常可导致穿刺失败。此外，尚可因局部感染导致硬腭黏膜溃疡，应严格无菌操作，治疗后3天内口服抗生素以预防感染。
(五)颏神经阻滞
1.操作方法患者仰卧，头转向健侧。扪及颏孔的位置并标记。皮肤消毒和局部麻醉后，由标记点的后外上方并与皮肤成45o角向前下方穿刺直达骨面，可刺入颏孔并出现放电样疼痛。否则可略退针，用针尖在附近骨面寻找颏孔，直至进入孔内，针尖可进入颏孔内0.5～1cm，回吸无血，先注入1%利多卡因1ml，观察数分钟出现下唇和颏部的皮肤感觉减退后，缓慢注射95%乙醇或无水乙醇0.5～1ml或其它药物。注射药物时，应用手指压紧颊孔周围软组织，以防止乙醇流到孔外，损伤周围组织引起疼痛。
2.适应证适用于原发性三叉神经第3支痛，主要痛区及触发点位于颊部、下唇及其附近黏膜者。
(六)下齿糟神经阻滞
操作方法
口外法：患者仰卧，肩下垫薄枕，头转向健侧并略向后仰。穿刺点定于下颌骨下缘稍下偏内，下颌角前方约1.5～2cm处。左手食指紧贴下颌骨后缘(右侧穿刺指尖朝上，左侧则朝下)，以指示进针方向。右手持针由穿刺点刺入皮肤达下颌骨内侧面，与左手食指平行并沿骨面向上缓慢进针3.5～4cm，出现放电样疼痛，则表示已达下颌孔。回吸无血，即可注入1%利多卡因1～2ml，待下颌部麻木后，再注入95%乙醇或无水乙醇0.5～1ml。
口内法：患者坐位，头后仰并尽量张口。在臼齿的后方可见一尖端朝上、面向前内方的臼齿后三角。其外斜边为下颌前缘，较锐利，在第三臼齿外侧；其内斜边则为下颌支另一骨缘，较圆钝，在臼齿之后，向后即为较平坦的下颌支内侧面。穿刺点取臼齿咬合面之上lcm的内斜边处(如为牙脱落者，则可选上、下齿槽缘间线中点水平的内斜边处)。自穿刺点黏膜由前内向后外方进针直达骨膜，如未遇到骨质，则表示针头过于偏向内侧。最后，将针头紧贴下颌支的内侧骨面、与下臼齿咬合面平行方向缓慢进针1.5～2cm，待出现颏部放射痛，即表示已触及下齿槽神经。注药方法及剂量同上。
3.适应证
(1)适用于原发性三叉神经第3支痛，其主要痛区和触发点位于下臼齿、颊部、及其附近黏膜，或经颏神经阻滞失败或无效者。
(2)下齿糟神经分布区的继发性疼痛，如癌痛、带状疱疹后遗痛等。
(3)下颌部口腔科治疗操作的局部麻醉。
4.并发症偶有反射性下颌挛缩，不需特殊处理，可自行缓解。
(七)下颌神经阻滞
在颅底卵圆孔附近阻滞下颌神经，可使该神经分布区感觉丧失。针尖可不进入卵圆孔内，但有时乙醇能在神经支内向上扩散，进入半月神经节，由此也可获得半月神经节阻滞的长期镇痛效果。
1.卵圆孔的解剖和定位卵圆孔位于蝶骨大翼后部，多在蝶骨翼突外板后缘的后侧或后内侧，少数位于其后外侧。在一组个国人颅骨卵圆孔及其周围结构的观察与测量结果表明，卵圆孔的长径为4～13mm(左侧平均为6.4mm，右侧为6.6mm)，其中6～8mm者约占80%。卵圆孔的短径为1～7.5mm，平均3.2mm，3～4mm者占86%，小于2mm者仅占2.8%。卵圆孔为圆形或近圆形者占6.8%。卵圆孔与翼突外板后缘根部延长线一致者占48.4%。卵圆孔外口向前外倾斜者占94.2%，向后内倾斜者占5.8%(可致穿刺困难)。卵圆孔与棘孔合二为一者占1.8%，与颞岩裂相合者1.9%。有6例三者合并为一。
卵圆孔的后外侧为棘孔，脑膜中动脉经此孔进入颅腔，其内侧有咽鼓管及破裂孔，后者为颈内动脉进颅腔的通道。
2.操作方法单纯在卵圆孔处阻滞下颌神经时，穿刺点可取颧弓下缘中点，即相当于眼眶外缘与外耳道间距离的中点。患者仰卧，头转向健侧。以7号长8cm穿刺针自穿刺点垂直刺入皮肤，并缓慢进针约4cm(不超过5cm)，触及骨面即为翼突外板根部，此深度即为由穿刺点至卵圆孔的距离，标记此深度。然后退针至皮下，调整方向使针尖向后(向耳侧)以15o～20o角并略微向上重新刺入同样的深度或略深，遇有向下颌或舌部放射痛，即表明已达卵圆孔并触及下颌神经。
3.适应证
(1)三叉神经第3支痛，或颏神经及下齿槽神经阻滞无效者。
(2)三叉神经第3支分布区的癌痛、带状疱疹后神经痛等。
(3)下颌部口腔科操作的局部麻醉处理。
三、半月神经节阻滞
(一)概述
采用半月神经节阻滞治疗三叉神经痛目前己在国内外应用，注射的药物包括乙醇、甘油、苯酚甘油等。多年来，这一注射疗法已被证明能有效治愈三叉神经痛。但因其注射技术难以掌握，而且治疗效果随着各人的技术不同而大有出入。国内有报道，镇痛期超过1年者达87%。而国外文献报道，治愈率相差悬殊，有的高于98%，有的则低于40%。由于药物扩散的可控性较差，近来已倾向于采用更易于精确控制的影像引导下射频热凝术。
(二)穿刺入路的选择
半月神经节阻滞的穿刺途径有侧入路法和前入路法。侧入路法的重要标志为下颌切迹，此切迹之后方为下颌骨髁状突，前方为下颌骨喙突，穿刺进针点是在喙突后方，当半张开口时髁状突大约向下移位1cm，此位置可使侧入路法易于成功。前入路法的主要标志为正视位的瞳孔及颧弓中点，颧弓中点相当于颞骨的颧结节的前方，穿刺进针点是在喙突前方，正对第2臼齿处。近来随着医疗影像设备的普及，卵圆孔穿刺操作多在C臂X线机、CT扫描、DSA成像引导下进行。
(三)术前准备
1.注射前需要向家属详细的交代治疗方法、预期效果和可能发生的并发症等问题，取得患者知情同意及必要的配合。
2.治疗前患者要清洗头面部、理发、剃胡须。
3.全面进行体格检查，了解全身脏器功能状况，尤其注意眼、耳情况、血压、心电图、出血时间和凝血时间。
4.事先应安排有足够的治疗时间(一般大约为2h)，不能匆忙进行。
5.备好各种用具及药品，包括5ml及1ml注射器，无菌手套，2.5%碘酒，酒精棉球，无菌巾与纱布，长10～14cm的7号(或23号)穿刺针各一支，带有针芯。2%利多卡因等有关治疗用药及无水乙醇，7号注射针头，以及检查急救药品和相关设备是否齐全、有效。
(四)穿刺操作方法
1、体位：患者仰卧，头取中立位，双眼正视上方。
2、定位：我们常用两种方法即体表划线法和影像定位法。①体表划线法：我们在实践中总结出双线定位法，即经患侧眼眶外缘的纵轴平行线与经口裂的水平延长线，二线交点即为穿刺进针点。②影像定位法：在C臂X线机透视下显示卵圆孔。具体操作方法是将C臂图像增强器向患侧倾斜约15~20o，向足端倾斜约30~45o，依据患者头部位置、脸型、有无牙齿及咬合情况具体调节倾斜角度，直至清晰显示卵圆孔，影像投照位置约在患侧上颌窦与下颌骨之间、患侧下颌切迹与上齿根部连线上。
3、穿刺：接心电、脉搏氧饱和度监测及吸氧管后，常规消毒铺巾，用长约10cm、外有绝缘套的射频穿刺针经定点穿刺。划线法可经另两条线调整进针的方向，即定点与瞳孔中点连线及定点与颞下颌关节结节连线，前者矫正进针的内外方向，后者矫正进针的前后方向。复制疼痛后，再细微调节针尖位置，直至进针骨质阻挡感消失，即进入卵圆孔，进针深度约5~7cm左右。若针尖触及自卵圆孔出颅的下颌神经，患者可述下唇部疼痛。可凭感觉沿骨面继续试探进针，滑入卵圆孔并触及下颌神经，患者可有下颌部的放射性疼痛。最后将针尖再推进0.3~0.5cm，上颌部出现剧痛即表明进入半月神经节内。影像法则以射频穿刺针影像引导下进行穿刺，针尖直对卵圆孔。
4、到位：如果穿刺针尖的位置合适，则轻微活动针体，患侧面部的患支分布区即有电击样的疼痛麻木等不适反应和感受。可再经影像进一步证实，侧位透视显示针尖在蝶鞍斜坡与颞骨岩部形成的夹角内，具体位置因毁损靶神经不同而异。第三支射频针尖进卵圆孔的位置应偏向后外侧，深度应距斜坡约0.5cm；第二支毁损针尖进卵圆孔的位置应在正中，深度应刚好抵在斜坡上；第一支针尖进卵圆孔的位置应偏向前内侧，应略超过斜坡。然后经电刺激进一步定位穿刺针尖是否处于准确位置。同时毁损第二支和第三支时，针尖位置同第二支，但选用常裸露端的射频针，单支毁损用短裸露端的射频针。
5、电刺激：将中性电极(无关电极)连接于患侧肩部或上肢，将刺激电极插入射频针内。施加电刺激，根据放射性疼痛定位反应，确定射频针尖穿刺进入卵圆孔的位置是否正确。先施以0.5~1mA的高频电刺激。如果穿刺针尖的位置合适，则患侧面部的患支分布区可有电击样的疼痛麻木等不适反应和感受。如果位置不准确，须反复调整进针深度和方向，再给予电刺激，直至患侧面部出现相应的反应和感受。一般电刺激强度逐渐加大，所需的强度越低，说明穿刺针尖的位置越准确，治疗效果越好。如果超过2mA仍无反应，说明穿刺针的针尖偏离神经组织，应重新调整穿刺针的位置。直至正侧位透视显示针尖位置合适。
6、射频热凝：经方波电刺激校对穿刺针的位置准确无误后，可开始热凝。原则上应从短时间低热开始，逐步缓慢加温，以减轻患者的痛苦。温度在60℃以下不容易使神经纤维发生蛋白变性，达不到治疗目的。而温度超过85℃以上时，可损伤神经周围组织而产生严重的并发症。可先加热到60℃维持1min，然后再酌情加热至70℃、80℃和85℃。为防止并发症，温度最高不超过90℃。每次升温后，维持大约为0.5~1min，同时不断用针刺及棉絮擦拭皮肤，测试患支分布区的痛觉和触觉，直至痛觉消失，同时保留触觉为止。一般患者的最终加热温度在70~80℃之间，最终加热温度持续为~sec左右。本方法需取得患者配合。治疗前应讲清楚，在局部麻醉下施行此种治疗具有一定的痛苦，必须取得患者的理解和配合，并注意从60℃开始缓慢升温，避免突然高温所引起的剧烈疼痛。患者不能耐受升温时的疼痛时，可给予丙泊酚静脉麻醉后，再行射频热凝治疗，可直接升温至85℃，热凝时间~sec。同时毁损第一、三支或全部第一、二、三支时针尖进卵圆孔的位置应偏向内侧，深度应先略超过斜坡，射频热凝~s后退至斜坡以下，再行射频热凝~s。
7、术后处理：操作完毕，拔出穿刺针，按压穿刺点2~3min，以无菌敷贴覆盖穿刺点，并以冷水或冰水外敷穿刺部位，以防止局部出血及肿胀。患者术中应用广谱抗生素预防感染，术后常规应用脱水剂治疗三天。同时密切观察并发症情况。
(五)适应证
1.本注射疗法适用于一切较严重而顽固的三叉神经痛患者，尤其是具有开颅手术禁忌的老弱及慢性病患者。
2.三叉神经痛同时累及第2、3支，1、2支或全部3支，并经各周围支阻滞无效者。
3.面部的晚期癌痛。
4.面部带状疱疹后神经痛。
(六)并发症
半月神经节阻滞可能引起多种并发症，而且有时非常严重。大多由于穿刺方向不准或进针过深损伤附近的血管和脑神经，或乙醇剂量较大并流入蛛网膜下间隙引起损害。
1.阻滞范围内感觉丧失或异常大约2%～5%患者在治疗后可出现感觉异常和不同程度的“麻木性痛苦”，大多为乙醇注射过量引起。部分患者在治疗后可出现麻、针刺、冰冷、虫爬、奇痒等异常痛苦的感觉。这些患者若还保留触觉和感觉，可再次重复半月神经节乙醇注射，使感觉完全消失。
2.眩晕综合征是比较常见的并发症，约占半月神经节阻滞患者的四分之一。多在注射利多卡因或乙醇后0.5～1min内出现。在0.5h内消失，有的可持续数日。一般不需特殊处理。
3.咀嚼困难这是三叉神经运动根受累及所致。患者表现为同侧咀嚼无力，牙齿咬合不紧，易发生颞下颌关节脱位，另有的患者可出现张口困难。经数日或数月后可自行恢复。
4.其它颅神经损害药物损伤第Ⅶ颅神经引起同侧面神经麻痹。而第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经受累时，则出现上睑下垂、复视及瞳孔散大等。
5.同侧失明及角膜病变失明是本治疗方法最严重的并发症。亦有少数人在治疗后发生角膜炎和角膜溃疡。主要是由于针尖进入卵圆孔过深或乙醇剂量较大损伤邻近的视神经所致。
四、射频热凝疗法
(一)概述
射频热凝疗法是一种微创伤性神经毁损疗法，其利用可控温度作用于神经节、神经干和神经分支等部位，使其蛋白质凝固变性，从而阻断神经冲动的传导。目前，射频热凝疗法在临床疼痛治疗领域发展很快，已广泛应用于治疗三叉神经痛及其它多种神经病理性疼痛。与三叉神经半月神经节乙醇阻滞术相比，热凝术可控性好，治疗效果良好，年老体弱者亦可以良好耐受，因而依从性好。并发症较少，目前尚无死亡等严重并发症报道。虽然复发率较高，但由于操作方便，可重复实施，可最终达到长期镇痛的目的。
(二)选择射频热凝治疗的适应证
1.经常规无创方法治疗无效的患者。
2.各种镇痛药的副作用严重不能耐受的患者。
3.疼痛较重并已产生心理异常，如焦虑、抑郁、易怒，已实施行为治疗者。
4.迫切要求治疗，对射频热凝治疗的现实水平及可能发生的风险有充分理解并能积极配合的患者。
(三)操作方法
1.穿刺卵圆孔患者仰卧，头取中立位，双眼正视前方。在C臂X线机透视（如图2-1-3）或CT扫描下找到卵圆孔(如图2-1-4)。穿刺采用前入路法，定点方法同上。局部消毒并在穿刺点局部进行浸润麻醉。先将中性电极(无关电极)连接于患侧下肢。用特制的长约10cm、外有绝缘套的射频穿刺针进行穿刺，直至到达卵圆孔(见图2-1-3)。穿刺均在影像引导下进行。
2.电刺激确认射频穿刺针针尖的位置根据放射性疼痛反应，确定穿刺到达卵圆孔后，尚需用脉冲电刺激判定射频穿刺针针尖的位置是否正确。先将刺激电极插入射频针内，然后施以0.5～1mA的高频电刺激。如果穿刺针尖的位置合适，则患侧面部的患支分布区可有电击样的疼痛麻木等不适反应和感受。如果位置不准确，须反复调整进针深度和方向，再给予电刺激，直至患侧面部出现相应的反应和感受。一般电刺激强度逐渐加大，所需的强度越低，说明穿刺针尖的位置越准确，治疗效果越好。如果超过2mA仍无反应，说明穿刺针的针尖偏离神经组织，应重新调整穿刺针的位置。直至正侧位透视显示针尖位置合适（如图2-1-5、2-1-6）。
3.温控热凝经方波电刺激校对穿刺针的位置准确无误后，可开始加热。原则上应从短时间低热开始，逐步缓慢加温，以减轻患者的痛苦。温度在60℃以下不容易使神经纤维发生蛋白变性，达不到治疗目的。而温度超过85℃以上时，可损伤神经周围组织而产生严重的并发症。可先加热到60℃维持1min，然后再酌情加热至70℃、80℃和85℃。为防止并发症，温度最高不超过90℃。每次升温后，维持大约为0.5～1min，同时不断用针刺及棉絮擦拭皮肤，测试患支分布区的痛觉和触觉，直至痛觉消失，同时保留触觉为止。一般患者的最终加热温度在70～80℃之间，最终加热温度持续为2min左右。
(四)适应证
1．三叉神经第1、2、3支痛患者。
2．面部晚期癌痛患者。
(五)不良反应及并发症
1.操作中疼痛本方法需取得患者配合。治疗前应讲清楚，在局部麻醉下施行此种治疗具有一定的痛苦，必须取得患者的理解和配合，并注意从60℃开始缓慢升温，避免突然高温所引起的剧烈疼痛。
2.手术后反应有些患者治疗后可出现一过性头痛、头晕、恶心甚至呕吐，数小时内可自行缓解；有的患者在治疗结束后1～2周内毁损神经支配区有串跳感，有的可持续很长时间；或在治疗后l～2周内仍有疼痛，但较原发疼痛程度低，可自愈，不必急于近期再次行射频热凝术。
3.颅内出血半月神经节内侧邻近海绵窦和颈内动脉，穿刺损伤易致出血，严重者可形成颅内血肿。
4.其它颅神经损害如面部轻瘫等。
5.颅内感染严格无菌操作可有效防止颅内继发感染。尤其需要注意防止穿刺针穿破颊黏膜将细菌带入颅内。
6.带状疱疹可在手术后数日出现在毁损神经所支配皮区，较常见于眶上神经分布区，其机理尚不清楚。局部可涂喷昔洛韦软膏或可的松软膏，数日即可愈合。
7.角膜炎角膜反射消失是半月神经节热凝术的一个较为严重的并发症，严重者可形成麻痹性角膜炎和角膜溃疡，最终可致患者失明。治疗操作过程中应注意适度控制射频热凝的温度和时间，并随时观察角膜反射的变化。一旦发生角膜反射消失，应嘱患者带墨镜，及涂抹眼膏保护角膜，防止角膜炎和角膜溃疡。角膜反射消失后常需数月才能逐渐恢复。
8.面部感觉障碍大多数患者治疗后可遗留不同程度的面部皮肤感觉障碍。Menzel报道例患者中，半月神经节射频热凝治疗后大约93.1%患者面部遗留不同程度的麻木感或烧灼感。孟广远报道例患者中，治疗后面部均有轻度的麻木感，少数患者有蚁行感，经过一段时间均可明显缓解。在治疗前，应详细向患者及家属说明治疗达到的目的、实施方法和可能产生的不良反应及并发症。
五、微球囊压迫疗法
微球囊压迫法是近年来治疗三叉神经痛的新技术。采用气管插管下全身麻醉，在X线透视引导下进行半月神经节穿刺。以14号套管针经面部皮肤穿刺。到位后，拔出针芯，将Fogarty微球囊放入半月神经节。用注射器接球囊外的导管接头，注入1～2ml造影剂，使球囊膨胀，形成约1×1.5cm的鸭梨形，并维持数分钟。压迫结束后抽出造影剂，使膨胀的球囊复原。拔出球囊与穿刺针，压迫穿刺点止血。有报道例患者中，手术后即刻成功率为93%，1例手术后成功，但半年后复发并再次治疗有效，远期效果尚待于进一步观察。
六、手术治疗三叉神经痛目前常用于治疗三叉神经痛的手术有：周围神经撕脱术、经颅中窝三叉神经感觉根切断术、三叉神经脊束切断术、三叉神经根减压术和颅后窝三叉神经根微血管减压术等。应用较多的为周围神经撕脱术和经颅后窝微血管减压术。
(一)周围神经撕脱术
李剑农教授等研究发现，原发性三叉神经痛患者三叉神经周围分支的病变比主干更为严重。周围分支表现纤维肿胀、增粗、髓鞘疏松改变、神经周围纤维结缔组织增生压迫神经和滋养血管病变等；而主干病变则表现为严重而普遍的空泡变性、纤维松解、断裂和脱髓鞘改变。由于三叉神经痛多发生在中老年，供养三叉神经的动脉多发生硬化、缺血，故可致神经纤维营养代谢异常而发生变性。外周神经分支周围纤维组织增生对血管的压迫致使血供进一步恶化，加重神经变性，终致神经纤维脱髓鞘而发生“短路串线”现象。这一发现不仅明确了三叉神经痛患者主干及神经根切断术后复发的原因，而且为周围神经撕脱术的应用提供了理论依据。手术时，应尽可能撕脱至近心端正常段，以减少手术后复发。
(二)微血管减压术
众多临床资料表明血管压迫三叉神经是原发性三叉神经痛的原因之一。微血管减压术治疗三叉神经痛已为越来越多的学者所采用。临床实践表明，微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的效果是确切的。手术采用2%利多卡因浸润麻醉或全麻。沿标记线作切口，依次切开皮肤、皮下组织、肌肉及骨膜，以骨膜剥离子逐层分离，然后以颅骨钻开一直径约2cm的骨窗。在手术显微镜下轻轻向后上方牵开小脑，向前沿小脑幕在岩静脉与第Ⅶ、Ⅷ脑神经间剪开桥池蛛网膜，将微型脑压板放入达三叉神经根部，自神经出脑桥处向远端探查血管压迫情况。将压迫在三叉神经根部的血管用显微剥离子轻轻分开，并在神经与血管之间夹放一块自体小肌片。若在不同的方向及部位有多条血管压迫时，应分别夹放数块小肌片或取一块较大肌片，将该段受血管压迫的神经包绕起来与血管隔开。此时嘱患者自己用手撞击扳机点及做平时易诱发疼痛的某些动作，若无疼痛则达到减压目的。仔细观察确无活动性出血后逐层缝合关闭切口。
本文摘自《疼痛治疗手册》宋文阁、傅志俭
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