第一节概述
一、颅内压的形成与正常值
◆颅内压的形成
○颅腔、脑组织、脑脊液和血液是颅内压形成的物质基础
○颅缝闭合后颅腔的容积固定不变，约为～ml
○颅腔内的上述三种内容物，使颅内保持一定的压力，称为颅内压（intracranialpressure,ICP）
○成人的正常颅内压为70～mmH2O,儿童为50～mmH2O
二、颅内压调节与代偿
◆颅内压的调节
○血压和呼吸可引起颅内压的小范围波动
○主要依靠脑脊液的分布和分泌的变化来调节
○颅内压增高时，脑脊液的分泌较前减少而吸收增多
○当颅内压降低时，脑脊液的分泌增加，而吸收减少
○颅内容积超过5%的临界范围，会产生颅内压增高
三、颅内压增高的原因
◆颅内压增高的原因
1颅内占位性病变挤占了颅内空间，如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。
2脑组织体积增大，如脑水肿。
3脑脊液循环和（或）吸收障碍所致梗阻性脑积水和交通性脑积水。
4脑血流过度灌注或静脉回流受阻，见于脑肿胀、静脉窦血栓等。
5先天性畸形使颅腔的容积变小，如狭颅症、颅底凹陷症等。
四、颅内压增高病理生理
（一）影响颅内压增高因素
1年龄
2病变扩张速度（颅内病变体积扩增与颅内压上升呈现指数曲线）
3病变部位
4伴发脑水肿程度
5全身系统性疾病
（二）颅内压增高后果
1脑血流量的降低，造成脑缺血甚至脑死亡
2脑移位和脑疝
3脑水肿
4库欣（Cushing）反应
5胃肠功能紊乱及消化道出血
6神经源性肺水肿
第二节颅内压增高
一、颅内压增高类型
（一）根据颅内压增高范围可分为两类
1弥漫性颅内压增高：由于颅腔狭小或脑实质体积增大而引起，其特点是颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀升高，不存在明显的压力差。
2局灶性颅内压增高：因颅内有局限的扩张性病变，病变部位压力首先增高，使附近的脑组织受到挤压而发生移位，并把压力传向远处，造成颅内各腔隙间的压力差，易形成脑疝。
（二）根据病变进展速度，颅内压增高可分为三类
1急性颅内压增高：见于急性颅脑损伤引起的颅内血肿、高血压性脑出血等。其病情发展快，颅内压增高所引起的症状和体征严重，生命体征(血压、呼吸、脉搏、体温)变化剧烈。
2亚急性颅内压增高：病情发展较快，颅内压增高的反应较轻，多见于颅内恶性肿瘤、转移瘤及各种颅内炎症等。
3慢性颅内压增高：病情发展较慢，可长期无颅内压增高的症状和体征，多见于生长缓慢的颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜下血肿等。
二、引起颅内压增高的常见疾病
◆引起颅内压增高的常见疾病
1颅脑损伤
2颅内肿瘤：肿瘤的大小、部位、性质和生长速度都会影响颅内压的演进
3颅内感染
4脑血管疾病
5脑寄生虫病
6颅脑先天性疾病
7良性颅内压增高
8脑缺氧
三、颅内压增高的临床表现
◆临床表现
1头痛
2呕吐
3视乳头水肿
（1、2、3合并为颅内压增高典型表现，称为颅内压增高“三主征”）
4意识障碍及生命体征变化
5其他症状和体征
四、颅内压增高的诊断
◆诊断
1当发现有视神经乳头水肿及头痛、呕吐三主征时，则颅内压增高诊断可以确诊。
2小儿反复呕吐及头围迅速增大，成人进行性剧烈的头痛、进行性瘫痪及视力进行性减退等，都应考虑到有颅内病变可能。
3对于临床疑诊病例，应及时选择恰当的辅助检查
◆辅助检查
1电子计算机Ｘ线断层扫描（CT）
2磁共振成像（MRI）
3数字减影血管造影（DSA）
4Ｘ线摄片
5腰椎穿刺
6颅内压监测
五、颅内压增高的治疗原则
◆治疗原则
1一般处理
2病因治疗
3药物治疗降低颅内压
4激素
5亚低温冬眠疗法
6脑脊液体外引流
7巴比妥治疗
8过度换气
9对症治疗：镇痛、抗癫痫、镇静
◆一般处理
1凡有颅内压增高的病人，应留院观察。
2密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化。
3符合颅内压监测指征者，宜通过监测指导治疗。
4频繁呕吐者应暂禁食，以防吸入性肺炎。
5补液应量出为入，补液过多可促使颅内压增高恶化，补液不足可引发血液浓缩。
6用轻泻剂来疏通大便，不能让病人用力排便，不可作高位灌肠，以免颅内压骤然增高。
7对昏迷的病人及咳痰困难者要考虑作气管切开术，防止因呼吸不畅而使颅内压更加增高。
第三节脑疝
一、解剖学基础
脑组织在压力梯度驱使下，被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性间隙或病理性孔道中，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压，从而出现一系列临床综合征，称为脑疝。
二、病因及分类
◆常见病因
①各种颅内血肿，如硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿
②大面积脑梗死
③颅内肿瘤
④颅内脓肿、颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变
⑤医源性因素，如对颅内压增高病人进行腰椎穿刺，使颅腔和脊髓蛛网膜下腔压力差增大，进而促发脑疝
◆分类：根据移位的脑组织或其通过的硬脑膜间隙/孔道进行命名
①颞叶钩回疝或小脑幕切迹疝
为颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下
②小脑扁桃体疝或枕骨大孔疝
为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内
③扣带回疝或大脑镰下疝
一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧
三、病理学
◆病理学
○小脑幕切迹疝：移位的脑组织疝入小脑幕切迹下方，脑干受压移位。由于同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏瘫，同侧动眼神经受到挤压可产生动眼神经麻痹症状。移位的钩回、海马回可将大脑后动脉挤压于小脑幕切迹缘，导致枕叶皮层缺血坏死。
○枕骨大孔疝：延髓直接受压，病人可迅速出现呼吸骤停。脑疝发生时，脑脊液循环通路进一步受阻，加剧了颅内压增高，形成恶性循环，使病情迅速恶化。
四、临床表现
◆小脑幕切迹疝
①颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁呕吐。头痛程度进行性加重伴烦躁。
②瞳孔改变：病初患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失。影响脑干血供时，由于脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光反射消失，此时病人多已处于濒死状态。
③运动障碍：表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。
④意识改变：由于脑干内网状上行激动系统受累，病人随脑疝进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。
⑤生命体征紊乱：脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭，可出现生命体征异常。
◆枕骨大孔疝
1由于脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高
2病人剧烈头痛。频繁呕吐，颈项强直，强迫头位
3生命体征紊乱出现较早
4意识障碍出现较晚
5因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小
6延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡
五、脑疝的处理
◆处理
○按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间
○病因明确者，应尽快手术去除病因
○如难以确诊或虽病因难于去除时，可选用下列姑息性手术
侧脑室外引流术
脑脊液分流术
减压术
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