周围血管疾病
一、动脉粥样硬化性外周血管疾病
（一）危险因素
男性大于45岁；高血压，高血脂，糖尿病，加上吸烟。（同冠心病危险因素）
（二）临床表现
1.早期：间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失。病变位于主-髂动脉者，疼痛在下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位，有时伴阳痿；病变位于股动脉者，疼痛发生于小腿肌群。
2.后期:主要为静息痛，皮肤温度明显减低、发绀、肢体远端坏疽和溃疡。
（三）诊断与鉴别诊断
1.X线:可以看到病变动脉段有不规则钙化。
2.动脉造影：血管疾病确诊靠动脉造影。能准确显示病变部位、范围，程度、侧枝和闭塞远侧动脉主干情况，对确定诊断和选择术式有重要意义。
动脉粥样硬化性闭塞症
血栓闭塞性脉管炎
发病年龄
多见于45岁
青壮年多见
血栓性浅静脉炎
无
常见
高血压、冠心病、高脂血症、DM
常见
常无
受累血管
大、中动脉
中、小动静脉
其他部位动脉病变
常见
无
受累动脉钙化
可见
无
动脉造影
广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动脉扩张、扭曲
节段性闭塞，病变近、远侧血管壁光滑
（四）治疗
1.非手术主要：降低“三高”，改善血液高凝。
2.手术:
(1)经皮腔内血管成形术：适用于单个或多个狭窄较短者。
(2)内膜剥脱术：主要适用于短段的主一髂动脉闭塞者，不需要植入人工血管且无感染危险。
(3)旁路转流术。
二、血栓闭塞性脉管炎
（一）病因
主要有吸烟，寒冷与潮湿环境，慢性损失和感染。
（二）病理
1.病变开始于动脉，受累的是静脉，由远及近发展。
2.病变呈节段性分布，两段之间血管相对正常。
3.活动期有非化脓性炎症。
4.后期炎症消退，新生毛细血管形成。
5.建立不足以代偿的侧支循环
（三）临床表现
1.急性肢体动脉栓塞的5P表现：
①疼痛；②麻痹③苍白④动脉搏动减弱或消失（无）⑤感觉异常
2.分期
I期：仅有麻痹，皮肤较低、苍白。足背胫侯动脉脉搏动弱。踝/肱指数＜0.9
II期：有间歇跛行距离：IIam,IIam;足背和（或）胫后动脉搏动消失；
III期：出现缺血性静息痛。
IV期：有肢体缺血坏死，踝／肱指数＜0.3。
（四）诊断
1.要点：①青壮年，吸烟②下肢疼痛足背③胫后动脉搏动消失
2.辅助检查
（1）跛行距离和时间
（2）双侧下肢温差＞2度，提示降低侧有缺血。
（3）远侧动脉搏动弱或摸不到；
（4）肢体抬高试验（Buerger试验、体位性色泽改变）：试验阳性者，提示患肢严重供血不足.
（5）踝／肱指数（踝压/同侧肱动脉压）：＞1为正常；0.5－1为缺血；＜0.5严重缺血。
（6）动脉造影：为金标准，呈细弹簧状。患肢中小动脉狭窄或闭塞是血栓闭塞性脉管炎的典型X线征象。
（四）治疗
1.不应使用热疗，以免组织需氧量增加而可加重症状。药物可选用扩血管剂。
2.手术：
(1)腰交感神经切除术：适用于腘动脉远侧动脉狭窄者
(2)动脉重建术：①旁路转流术，用于主干动脉闭塞；②血栓内膜剥脱术，用于短段动脉阻塞。③大网膜移植术和分期动静脉转流术，用于动脉广泛闭塞者（腘动脉远侧三支均已闭塞时）。
三、下肢静脉疾病
（一）下肢静脉解剖与生理
1.下肢静脉由深静脉、浅静脉、交通静脉和肌肉静脉组成。
2.浅静脉包括大、小隐静脉。①小隐静脉:起自足背静脉网的外侧，自外踝后方上行，注入腘静脉；②大隐静脉:是人体最长的静脉，起自足背静脉网的内侧，经内踝前方沿小腿和大腿内侧上行,在腹股沟韧带下穿过卵圆窝（隐裂孔）注入股总静脉。注入股总静脉前有五个分支：腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。
3.静脉瓣膜具有向心单向开放功能，可以忍受mmHg以上的逆向压力。足以阻止逆向血流。
4.在下肢回心血流量中，浅静脉占10－15％深静脉占85-90%。
（二）单纯性下肢静脉曲张（即大隐静脉曲张）
1.病因和发病机制：
静脉壁薄弱，静脉瓣膜缺陷以及浅静脉压力高，妊娠、循环血容量经常超负荷，习惯性便秘是引起浅静脉曲张的主要原因。静脉壁薄弱，静脉瓣膜缺陷为遗传因素；浅静脉压力高是因长期站立，重体力活等因素。离心越远，压力越高，所以小腿比大腿的静脉曲张更明显。
2.诊断
(1)主要表现为下肢浅静脉扩张，伸长，迂曲，呈蚯蚓状．小腿下1/3内侧最易发生皮肤溃疡。
(2)静脉曲张的体格检查：
①大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）
②深静脉通畅试验（Perthes试验 佩特兹试验）
③交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验 普拉特试验）
(3)静脉造影：下肢静脉造影是确诊。正常人下肢静脉造影全程通畅，静脉瓣膜清晰、对称，呈竹节状。①大隐静脉曲张：股部近端大隐静脉功能不全，囊状扩张，小腿内侧静脉蚯蚓状改变；②交通支瓣膜功能不全：没解开止血带就已经充盈了。胫前胫后腓静脉充盈；③下肢深静脉瓣膜功能不全：解开止血带后充盈，全下肢回流通畅，瓣膜影不清晰，管径≥1.4cm，无竹节状，呈直桶状。
3.治疗
(1)非手术疗法：病变局限；妊娠期；症状明显，但手术耐受力差者。
(2)手术疗法：是根本的治疗方法。凡有症状且无禁忌证者都应手术治疗。如有皮肤溃疡：最关键的措施：结扎病变交通经脉。
（三）下肢深静脉血栓
1.病因：
静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。血液高凝状态见于：妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等，使血小板数增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结形成血栓.
2.临床表现
根据解剖部位分型
1)中央型：即髂-股静脉血栓形成。左侧发病多于右侧。
表现为三胀：肿胀，胀痛，浅静脉扩张
2)周围型：包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。做踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛（Homans征阳性,即霍曼斯征）
Homans表现：突发小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛。
3）混合型：即全下肢深静脉血栓形成。可出现股青肿（体温明显降低并有青紫色）股白肿（体温升高，脉率加速）
根据病程分型
①闭塞型:疾病早期，深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点
②部分再通型：病程中期。
③再通型：病程后期，深静脉大部分或完全再通，
④再发型：在已经再通的深静脉腔内，再次急性深静脉血栓形成。
3.诊断与鉴别诊断
(1)一侧下肢突发肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张，都应怀疑下肢深静脉血栓形成。可以做周径的测量，双侧下肢同一部位的周径之差大于1cm则有临床意义。
(2)下肢静脉顺行造影：能直接显示静脉形态作出确定诊断，确诊方法；
(3)X线征象：①闭塞或中断：深静脉主干被血栓完全堵塞不显影，一般见于血栓形成的急性。②充盈缺损：主干静脉腔内持久的、长短不一的圆柱状或类圆柱状造影剂密度降低区域，为急性深静脉血栓形成的诊断依据。
4.治疗
(1)非手术疗法：包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。
①溶栓：病程不超过72小时的患者，常用药物为尿激酶。
②抗凝：抗凝剂有肝素和香豆素衍化物
③祛聚：祛聚药物包括右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）和丹参等。
(2)手术疗法:常用于髂-股静脉血栓形成而病期不超过48小时者。
(3)并发症：静脉血栓如脱落进入肺动脉，可引起肺栓塞,为最严重的并发症。下肢肿胀，色素沉着----肺栓塞。用支架，挡住栓子（来自于下肢深静脉）。全麻醉发生下肢深静脉血栓可能性大。硬膜外麻醉形成下肢静脉血栓的可能性小。
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