本期病例分享内容
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病例1：AIS取栓术中微导丝断裂一例
（以病例发布时间排序）
关于后循环大血管急性闭塞的最佳治疗方案目前依然很有争议，全世界有三项大型RCT试验试图从不同角度论证机械取栓对于椎基底动脉的疗效，它们分别是BEST研究、BASICS研究和BAOCHE研究。
其中BEST研究主要探讨机械取栓在闭塞8小时以内的疗效，但结果没有显示机械取栓组和最佳药物组在良好预后方面存在显著差异。
近期荷兰学者在世界卒中协会和欧洲卒中协会联合举办的WSO-ESO网络研讨会上公布了BASICS研究结果：尽管机械取栓是安全的，但依然无法证实其发病6小时内的有效性，这两项研究均显示出了获益，但是没有统计学意义且试验规模相对较小，期待BAOCHE研究在不久的将来能为后循环机械取栓提供中国证据。
尽管前路漫漫，但我们依然在后循环取栓路上小心尝试，我们今天的病例就是发生了及其罕见的术中并发症—微导丝断裂，恰与宣武神外谌燕飞主任微导丝断裂事件遥相呼应。
01
病例和治疗过程
（点击图片看大图）
患者男性，59岁，以“发作性心悸10余天，加重1天”收住我院心外科，曾在急诊科查心电图提示“心律失常，房颤”，未诉任何神经功能缺损症状，查体心律绝对不齐，S1强弱不等，二尖瓣可闻及吹风样杂音，术前行心脏超声提示风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并重度关闭不全，拟近期行换瓣手术治疗，给予稳心，抗凝，改善心肌重构等治疗。
入院后血常规，凝血，肝肾功，电解质，心肌酶，血脂，同型半胱氨酸、CRP未见明显异常。入院第3日早晨家属发现其意识欠佳，自诉头晕目眩，急诊行头颅CT未见明显出血灶及占位，请神内会诊考虑急性脑梗死可能性大，查体嗜睡状态，左侧眼睑下垂，眼球向外下斜视，活动受限，复视及瞳孔散大，右侧正常，四肢肌力4级，考虑到患者持续抗凝治疗未给予溶栓治疗，为进一步明确病因进行一站式多模影像评估。
术前头颅CT平扫
术前头颅DWI
术前头颅MRA
术前头颅CTA：基底动脉尖血栓，双侧后交通未开放
患者意识进行性加深，由嗜睡转向昏睡，压眶疼痛刺激可睁眼，四肢肌力变为3级，NIHSS评分：14分，目前诊断考虑基底动脉尖综合征，心源性栓塞，具备急诊手术指征，拟急诊全麻下行基底动脉机械取栓术。
造影提示I型弓，基底动脉尖端栓塞，右侧椎动脉纤细。
手术预案：
在全麻气管插管下行血管内治疗，以免术中影响脑干血供产生严重手术并发症；
术前无创血管评估已完善，选择左侧椎动脉入路直奔主题，拟首选微导丝引导5FSofia直接接触抽吸,必要时支架补救取栓；
左侧椎动脉多发迂曲成角，基底动脉远端闭塞，双侧大脑后动脉未完全显影，拟采用相对柔软且通过性较好Synchro3m微导丝。
手术过程：
6FGuilding置于左侧椎动脉V2段，Synchro微导丝塑“J型”引导抽吸导管Sofia不能顺利通过PICA段置于血栓处。考虑到血管迂曲，微导丝配合微导管（Rebar27）引导抽吸导管（cm），但卸掉Y阀后仍不能到位,透视下发现微导丝失控，意外发现Synchro微导丝头端在微导管内折断了。
血管迂曲，Sofia抽吸导管不能顺利到位；
Synchro微导丝在微导管内折断
医院谌燕飞老师同样遇到破天荒似的极其罕见的并发症，当时首先想到的就是寄希望持续负压吸引下回撤微导管能一并拉出微导丝，可惜显示就是这么残酷。其次想到的就是取栓支架，但见过Solitaire抓逃逸弹簧圈的，这么滑溜的微导丝头端能嵌入支架网格拉回来吗？（术前学习不足，没看到焦力群老师介绍支架抓取的力作），没有底气担心浪费一个6-30支架还取不出来。
再次仿学心内在桡动脉抓取穿刺导丝的方法，将泥鳅导丝塑成J型尝试把微导丝缠回来，终因泥鳅不敢进入颅内太深且头端太软不能成功，遂在充分肝素化的前提下采用国产网篮导丝圈套器，导管选用柔软通过性好的Sofia，但圈套器长度也是cm不能顺利到位，为了仅有的一丝希望残忍的用切管神技将Sofia尾端切断15cm左右，反复圈套成功将微导丝顺利完整取出，此处细节为导丝折断近端属于不显影丝，圈套难度可想而知，幸运的是国货不负众望。
撤出微导管，导丝屹然不动，准备上圈套器。
顺利完整取出Synchro微导丝
心有余悸，手术过程一路坎坷，还能不能继续下去，再次造影同前，考虑双侧大脑后动脉惨淡显影，尝试动脉内推注尿激酶10万单位溶栓，再次造影血栓未溶解，心源性栓子依然那么很坚挺。
动脉溶栓后造影显示基底动脉尖仍闭塞。
继续手术，另选Synchro微导丝带微导管（Rebar27）经基底动脉尖到达右侧P1，微导管冒烟证实真腔；经微导管置入Solitaire4-20支架并完全释放，停留5分钟后采用先慢后快标准流程一把取出血栓，再次造影见基底动脉尖端及双侧小脑上动脉，双侧大脑后动脉显影良好，术后即刻CT未见明显异常，患者术后24小时意识清醒，肌力完全恢复，遗留左侧动眼神经麻痹。
微导管造影
支架释放后造影
取出的血栓
基底动脉及双侧大脑后动脉通畅
术后即刻头颅CT
术后5天头颅DWI
术后5天头颅MRA
术者体会
单纯基底动脉尖端取栓来说手术难度不大，本例患者症状进行性加重，手术指征明确，但术中出现微导丝断折这种罕见的手术并发症，主要原因：
为将Sofia引导至血栓位置，微导丝飘远提供足够支撑；
椎动脉相对迂曲，基底动脉多发狭窄，微导管直径较粗，微导丝头端摆动幅度大频率快，过度旋转导丝导致解旋；
微导丝是否存在质量问题有待考证。
当出现计划外事件后首要想到的就是怎么去解决，应该积极学习心内科，血管外科等多学科的先进方法，选择适合患者的有效方式，心态决定一切，思路决定出路。
术者简介
术者：刘福德
西安医院
神经内科
主治医师，医学博士，西安医院神经内科医师，援鄂国家医疗队医师，陕西省医师协会神经介入分会委员，西北取栓俱乐部总干事，师从著名脑血管病专家赵振伟教授，熟练掌握缺血性脑血管病的诊断和介入治疗。
术者：宋文峰
西安医院
神经内科
主治医师，西安医院神经内科医师，陕西省医师协会神经介入分会委员，国家示范高级卒中中心骨干成员，累计完成急诊取栓多例。
术者：韩建峰
西安医院
神经内科
主任医师，硕士研究生导师，西安医院院长助理，中华医学会神经病学会脑血管病学组委员，国家脑卒中防治工程委员会指导及督察专家，中国卒中专科联盟副秘书长，中国卒中学会脑静脉病变分会常委，陕西省医师协会腔内治疗专业委员会副主委，陕西省医师协会神经介入分会副主委，陕西卒中学会神经介入分会副主委，陕西省保健学会周围血管专业委员会副主委。
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