白癜风的治疗 http://pf.39.net/bdfyy/动脉粥样硬化斑块的发生发展是一个相对漫长的过程，往往绵延数十年的时间。然而在这个漫长的过程之中，突然出现的斑块的破裂或者浅表的侵蚀，可以引起灾难性的血栓事件，这也被认为是急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）的主要发病机制。但随着研究的进展和深入，我们发现并非所有的斑块破裂最终都会导致ACS，很多的斑块从“稳定”发展为“不稳定”，随着所谓斑块愈合的过程再次回到相对“稳定”的状态，而这种斑块的愈合在动脉粥样硬化的发展中同样扮演者重要的角色，今天我们就通过近期NEJM上发表的一篇综述，用四图一表和大家一起学习一下动脉粥样硬化的愈合过程以及其潜在的临床意义。斑块破裂、侵蚀和愈合的机制（见图1）动脉粥样硬化斑块中的重要组成部分是脂质/坏死核心，主要由细胞外脂质、泡沫细胞以及坏死细胞的残骸碎屑构成。而在脂质核心的表面，覆盖了一层由富含胶原的基质、平滑肌细胞以及其表面的内皮细胞组成的纤维帽（图1A）。随着炎症细胞的浸润，以及炎症因子和细胞因子对纤维帽的破坏，在某些特殊的诱因下（如剪切力和血流动力学的突然变化等），出现了纤维帽的断裂，胶原、脂质和坏死核心暴露在血管腔之中，导致血小板的黏附、激活和聚集，最终导致血栓形成，这种所谓的斑块破裂在巨大坏死核心、炎症细胞浸润的薄纤维帽动脉粥样斑块（纤维帽的厚度小于65um）中更为常见。而斑块侵蚀的机制往往是内皮损伤和剥蚀，但纤维帽整体仍然完整。出现侵蚀的斑块往往富含蛋白多糖，但脂质成分相对较少，并且通常炎症细胞浸润并不显著。当斑块破裂或者侵蚀恰巧出现在一个血栓倾向的环境中，往往会导致ACS的发生；而如果在抗栓因素占据主导的环境里，血栓形成则会被遏制，斑块将进入愈合阶段。斑块的愈合是一个动态过程，可以概括为以下三个环节：血栓溶解、肉芽组织形成和再内皮化。需要注意的是，斑块愈合有别于斑块稳定过程。前者是在斑块破裂之后的一段有限的时间内出现，而后者则是由富含脂质的斑块向纤维斑块和钙化斑块转换的过程。斑块破裂/侵蚀导致血栓形成，而与此同时，内源性的纤溶系统也被激活，其中包括内皮细胞来源的组织纤溶酶原激活物以及尿激酶纤维蛋白溶酶原激活物、血栓中的中性粒细胞和单核细胞释放的弹性蛋白酶以及组织蛋白酶G，上述成分有助于纤维蛋白的降解（图1B）。斑块破裂/侵蚀的过程还会刺激平滑肌细胞由中膜向内膜的迁移和增殖（图1C）。其中，血小板释放的血小板源生长因子BB，转化生长因子β以及促细胞分裂素（如凝血酶）会刺激平滑肌细胞的上述反应，而转化生长因素β同样会刺激细胞外基质的形成。在斑块开始愈合的位置，增殖的平滑肌细胞形成一个暂时的富含蛋白多糖和III型胶原的细胞外基质（肉芽组织，图1C）。当愈合过程完成时，I型胶原将逐渐取代III型胶原，同时内皮细胞将完整覆盖在斑块表面，完成再次内皮化（图1D）。斑块愈合的流行和表型（见图2）尽管我们更加
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