瞳孔散大，药物、监护、氧疗全部遵医嘱执行，抢救准备也已做好，这才发现是乌龙！背后竟是入院评估不当造成的"闹剧"。瞳孔的评估，你会了吗？
瞳孔是“窥视”病情的窗口，神经系统特别是颅脑发生病变时，瞳孔常发生变化。
瞳孔的改变是神经外科患者的重要体征，其散大和缩小受各种因素的影响。瞳孔观察对了解病情、明确诊断及指导治疗有重要意义。
瞳孔散大是指瞳孔直径大于5mm，且散大持续。瞳孔散大是判断颅内疾病等病情变化的重要标志。
最近科室收治一例入院时单侧瞳孔已经散大固定的患者，护士未了解到这一体征，在患者发生病情变化时向医生提供了错误信息导致错误处理。
案例回顾患者，冯xx，女，53岁，神经外科，患者半年医院行开颅血肿清除+去骨瓣减压术。复查头部MRI提示脑积水，以脑积水收入。入院时患者神志清楚，BP/74mmHg，无其他系统疾病史。
患者入院第3天突然抽搐，生命体征正常，神志模糊，护士查看患者瞳孔发现左侧瞳孔散大直径为5mm且无反射，右侧瞳孔直径为2.5mm，对光反射减弱。
护士立即通知医生查看患者，医生查看患者后立即开具药物，予心电监护及给氧，并通知管床医生准备手术抢救。
此时，另一护士查看患者入院记录，发现患者入院前左侧瞳孔已经存在散大固定，于是立即报告医生，遵医嘱予鲁米那0.1mg肌肉注射，患者抽搐症状缓解。
之后患者每天2次口服德巴金0.5g，行脑室腹腔分流术后顺利出院。
案例分析本案例患者在入院时已经存在单侧瞳孔散大固定，护士开始没有及时发现，以至于病情变化后才发现并给医生提供了错误的信息，导致滥用药物和不必要的处理。
经验总结那么，观察患者瞳孔，除了观察其大小及对光反射，还需要注意哪些内容呢？
1.动态观察，前后对比
动态观察瞳孔变化，对病情的判断更有意义。如果患者入院时瞳孔正常，在观察的过程中出现瞳孔变化，则应该及时告知管床医生，利于及时处理跟治疗。患者瞳孔短时间发生变化，常常是脑出血或脑疝刺激、压迫动眼神经所致。
2.全面观察
对于神经系统出现问题的患者，除了严密观察瞳孔变化，还应该观察患者的意识情况、肢体活动、头痛呕吐、生命体征及辅助检查等来明确诊断。
3.及时准确
瞳孔观察要做到及时准确，特别是正在发生病情变化的患者，一般15~30分钟观察一次，做好记录，及时报告医生，及时处理，为抢救患者赢得宝贵时间。
4.鉴别诊断，综合分析
除了神经系统疾病的影响，用药也会导致患者瞳孔的变化。如吗啡、氯丙嗪等可使瞳孔缩小，阿托品、麻黄素等使瞳孔散大。动眼神经及视神经的直接损伤也会导致瞳孔的变化。因此患者入院时要仔细询问患者病史，全面查体，结合临床全面分析病情。
参考文献：
[1]吕文明，李卫东.术前瞳孔散大致麻醉后误诊2例报道[J].基层医学论坛，，21(7)：.
作者：杜亚丽
单位：华中科技大学同医院神经外科
文章转载自“中国护理管理”
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