患儿，女，2岁，急性起病，主因「发热、咳嗽1天，进行性呼吸困难半天」于-2-7入院。
病历摘要
现病史
患儿入院前1天出现发热，为间断性，热峰达39.8℃，予以退热处理后体温可降至正常，但易反复；干咳，不剧烈及频繁；病后在当地诊所口服药物（具体不详）1天，患儿仍发热，体温波动在38℃，入院前半天患儿出现呼吸困难，遂在外院就诊，给予静点「头孢曲松」及雾化治疗症状无改善且呼吸困难进行性加重，遂转诊我院，以「肺炎、呼吸衰竭」收住我科，入住重症监护病房。起病以来，患儿流涕、鼻塞，精神食纳差，阵发性烦躁，大便未解，尿量约为平素的2/3。体重无明显改变。
个人史
患儿奶奶近2日有流涕、鼻塞及乏力病史。
既往史、家族史
无特殊。
入院查体
体温38℃，心率次/分，呼吸60次/分，体重12kg，吸氧状态下血氧饱和度88%。精神萎靡，呼吸促。颜面苍白，口唇青紫。皮肤无皮疹。三凹征（+），双肺呼吸音减低，未闻及干湿性啰音。心率次/分，律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝肋下约2-3cm，质中，脾肋下未及。肠鸣音2-3次/分。双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常。左臂可见卡疤。四肢末梢暖，毛细血管再充盈时间3s。
辅助检查
血常规：WBC10.6×10^9/L、Lym%19.3%、Mon%10.6%、Neu%69.9%、HGBg/l、PLT×10^9/L。
血生化：肝肾功、心肌酶正常；电解质：钙2.24mmol/l、铁2.6mmol/l。
C反应蛋白：52mg/L。
降钙素原：2.98ng/ml。
凝血功能：正常。
呼吸道合胞病毒抗体、腺病毒抗体、副流感病毒抗体均阴性。
血气分析：PH7.12，PCO.6mmHg，POmmHg，PO2/FOmmHg，ABE-9.6mmol/L，SBE-7.5mmol/L。
胸片提示（图1-入院当天）：右侧气胸。
图1
初步诊断
1、重症社区获得性肺炎？
2、流感病毒感染？
3、急性呼吸衰竭
4、右侧气胸
5、脓毒症
总结病例特点
患儿2岁幼儿，发病时间为流感的高发季节，起病急，无明显诱因出现发热，体温呈高热型，最高达39.8℃，咳嗽及进行性呼吸困难，伴有流涕及鼻塞；病情进行性加重，出现急性呼吸衰竭；且查血气分析提示氧合指数≤mmHg，入院即给予呼吸支持；胸片提示气胸。
诊治经过
1
呼吸衰竭，机械通气
患儿急性起病，病程1天，病情进展迅速，间断高热、进行性呼吸困难；入院时呼吸衰竭明显，吸氧状态下经皮血氧88%，故入住重症监护室治疗，给予气管插管，吸出黄粘痰，接呼吸机辅助通气，呼吸机SIMVPRVC模式，吸入氧浓度%，PEEP5cmH2O；并急诊胸腔闭式引流术。
闭式引流术后
（1）复查胸片提示（图2-入院当天闭式引流术后）：右肺气体基本消失，右肺上叶较前复张。
图2
（2）血气分析：氧合指数较前改善。
2
流感季节，早期识别，及早用药
患儿为2岁幼儿，急性起病，目前处于流感流行季节，病程中有高热、咳嗽及进行性呼吸困难，伴有流涕及鼻塞；同时患儿奶奶有近2日有流涕、鼻塞及乏力病史，故临床考虑存在流感，进行隔离，给予奥司他韦颗粒30mg/次间隔12小时一次鼻饲抗病毒；患儿症状危重，出现高热、呼吸衰竭，存在脓毒症，且气道吸出黄色粘痰，考虑肺炎炎症为混合感染，故加强抗感染，给予美罗培南+替考拉宁静滴经验性抗感染，并给予营养支持、脏器保护、对症治疗。
3
病情变化、确诊流感
入院第2天患儿反复发热，最高体温约38.2℃；呼吸机辅助通气下（Vt80ml、PEEP5cmH2O、f28次/分，FiO%），早晨再次出现气道阻力明显上升，经皮血氧饱和度降低，考虑肺部病变进展可能，行血气分析：PH7.32，PCO.7mmHg，PO.8mmHg，PO2/FO.1mmHg，ABE0.7mmol/L，SBE1.5mmol/L。SIMVPRVC模式（Vt80ml、PEEP5cmH2O、f28次/分，FiO%），仍处于呼酸，且氧合指数mmHg。
行胸片提示（图3-入院第2天）：左侧气胸。再次行左侧胸腔闭式引流。
图3
图4：入院第2天，闭式引流术后
同时流感咽拭子核酸检测回报：甲型流感病毒核酸检测（+），做好院感防控及隔离；结合该患儿现存在急性呼吸衰竭；氧合指数≤mmHg，呼吸机辅助通气。
目前确诊
甲型流感（危重症）、急性呼吸衰竭、双侧气胸、脓毒症。
4
积极治疗、病情进展
入院第3天，患儿持续机械通气-SIMVPRVC模式（Vt90ml、PEEP8cmH2O、f30次/分，FiO%），仍有发热，体温波动在36.7-37.8℃，心率-次/分，双肺呼吸音粗，可闻及固定湿性啰音。
实验室检查回报
痰培养：金黄色葡萄球菌3+、肺炎克雷伯菌肺炎亚种2+。
尿液48小时普通培养无菌生长。
血气分析：PH7.47，PCO.5mmHg，PO.3mmHg，PO2/FO.3mmHg，ABE2.1mmol/L，SBE1.8mmol/L。仍有低氧血症，且氧合指数mmHg。
患儿进行性低氧血症及反复氧合指数-mmHg，考虑流感病毒感染后引起肺通气及换气功能障碍，在积极抗感染治疗未改善且有进展趋势，动态复查胸部X片回报（图5）：
图5
5
寻找线索、逐个突破
入院第5天，患儿再次出现高热，高达39.8℃，心率-次/分，肺部可闻及大量湿性啰音。是再次感染，还是病情进展出现急性肺损伤，亦或是出现心功能障碍？
查血常规：WBC10.5×10^9/L、Lym#3.1×10^9/L、Mon%4.5%、Neu%64.1%、HGB71g/l、PLT×10^9/L；C反应蛋白0.15mg/L。
降钙素原：2.04ng/ml。
N-端脑利钠肽前体检测：pg/ml。
血培养：5天需氧培养无菌生长。
血气分析：PH7.32，PCO.7mmHg，PO.5mmHg，PO2/FOmmHg，ABE1.7mmol/L，SBE2.5mmol/L
胸部X片（图6）：
图6
患儿入院后给予呼吸机辅助通气（PEEP5-8cmH2O），近5天病情进行性进展，肺部渗出明显增多，结合入院至今血气分析提示进行性低氧血症（-38.5mmHg）、氧合指数-mmHg；目前考虑存在急性肺损伤甚至ARDS可能，改为俯卧位通气，增加PEEP（调整PEEP15cmH2O，FiO%），保护性肺策略原则。
6
病情好转，降阶梯用药
入院第7-10天，持续机械通气，SIMVPRVC模式（Vt90ml、PEEP8-12cmH2O、f26次/分，FiO%），患儿病情好转，现体温正常，心率波动在90-次/分，肺部听诊闻及少许痰鸣及喘鸣。于入院第8天停用奥司他韦颗粒鼻饲，同时患儿感染指标基本正常、呼吸机参数逐步下调，血气分析：PH7.44，PCO.2mmHg，PO.6mmHg，PO2/FOmmHg，ABE0.6mmol/L，SBE0.5mmol/L，提示无呼吸衰竭，为避免二次感染，故替换为头孢曲松静滴抗感染治疗。
7
渗出明显、痰液培养、调整治疗
入院第11天，持续机械通气-SIMVPRVC模式（Vt90ml、PEEP6cmH2O、f26次/分，FiO%）；机械通气气道峰压明显下降，评估患儿是否可行撤机拔管；同时行胸部CT复查，胸部CT提示双肺背段大片渗出及肺不张。
再次行痰培养回报：金黄色葡萄球菌3+（MRSA）、鲍氏不动杆菌3+。
患儿今复查胸部CT提示肺部渗出明显，气道分泌物较多但稀薄，是感染未完全控制还是二次感染？
患儿虽胸部CT提示肺部炎症仍明显，但现无发热、脓性痰，肺部听诊明显好转，故考虑感染未完全控制，结合痰培养提示MRSA，故调整抗菌药物（美罗培南+替考拉宁）继续抗感染治疗；并给予支气管镜检查并行支气管肺泡灌洗治疗（共3次）。间隔9天后复查胸部CT：提示右肺上叶渗出及实变病灶较前明显缩小，且患儿现呼吸机条件低，可评估能否脱机拔管。
8
症状好转，神经受累
入院后第22天，患儿拔管成功，偶咳嗽，喉中有痰；观察无呼吸困难后转入普通病房治疗；患儿频繁发惊，易激惹，肢体不自主运动；不能追光、追物，无短暂注视；对声音反应差，与父母眼神无交流；不能翻身，不会主动抓物，扶坐及扶站不稳，四肢肌张力增高（紧张时明显），因患儿病程中反复低氧血症，故需警惕神经系统并发症；完善颅脑MRI提示脑萎缩；脑电图：1.清醒期全导持续广泛性δ节律；2.正常睡眠期双侧额（F3、F4）导见稍多量同步或不同步中波幅尖慢复合波单发、连发；右侧中央（C4）、前额（F8）导少量发放因患儿既往发育正常，家属否认遗传代谢病病史，患儿现神经系统受累及头颅MRI提示脑萎缩，考虑为反复低氧引起的脑损伤可能性大，故积极行高压氧治疗及儿童保健中心的康复治疗（感知觉刺激、视听觉刺激、抚触等）。
9
积极康复、好转出院
出院时（入院第29天）已能短暂追物、可依靠被褥独坐数分钟、发声「妈妈」等简单词组，能逗笑。
出院1月随访
患儿已恢复日常生活状态，运动、智力功能无明显受损，能自行跑跳、正常对答、自主交流。复查胸片（下图）：
出院诊断
甲型流感（危重症），急性呼吸窘迫综合征，重症肺炎，脑损伤，双侧气胸并肺不张，脓毒症。
总结启示
本例患儿以「发热、呼吸困难」入院，根据患儿入院时临床表现及血气分析，考虑重症肺炎诊断明确，病原学为重症肺炎的诊断核心，此患儿具有流感样症状，病原学检测咽拭子核酸检测甲流阳性，确诊为流感病例，同时患儿出现呼吸衰竭且给予机械通气，考虑为危重症甲型流感。在住院期间反复查血气分析提示低氧血症，患儿早期没有脑炎、脑病的临床表现，仅
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