一系列多样化的手术技术对于治疗耐药性颞叶内侧癫痫是有效的。其中，最初用于最大限度保护颞叶的经外侧裂选择性海马-杏仁核切除术（SA），有争议的成为了最有需求的手术。与标准前颞叶内侧切除术及切除颞叶外侧皮层的海马-杏仁核切除术（ATL）相比，最近研究并不能确切的表明SA在术后相似的抗惊厥治疗中，可能有着更好的神经心理效果。其中颞叶前内侧切除术将在专属文献中讨论。
与ALT相比，SA操作复杂、风险复杂，需要熟练的术中神经显微技术，所以限制了它的应用。此外外侧裂的狭窄手术通道要求外科医师非常熟悉该区域的解剖结构及了解重要的邻近脑血管走形。
关于耐药性颞叶内侧癫痫的诊断、评估和术前准备及相关的外科手术适应症，请参考颞叶前内侧切除术文献。
图：笔者更偏向于使用SA治疗位于杏仁核、钩突及海马前部肿瘤，特别是优势半球侧。笔者不相信SA较标准颞叶前内侧切除术及杏仁核-海马切除术在治疗颞叶内侧硬化症可出现显著治疗优势。
术区解剖
颞叶内侧解剖复杂，只有彻底理解全部结构才能在术中避免损伤临近的重要脑血管，最大的风险在于损伤大脑中动脉（MCA）分支、间脑/脑干、脉络膜前动脉及动眼神经。
术中脑室暴露常使外科医师迷失方向，因此术中神经导航是有帮助的。所有可受损组织的外缘应当铭记在心。一条自MCA至脉络点下端（可以定义为脉络丛前动脉进入脑室的部位，即脉络丛最前方的部位）的虚线，是位于杏仁核下、苍白球上方的一条可靠的界限。一般情况下，杏仁核延伸至基底池旁的钩回，靠近动眼神经。杏仁核的下部覆盖了颞角的顶部前段及侧壁。
海马头及体部能通过颞角前部区分开来。海马脚形成了颞角内侧壁，而它上方与杏仁核后下方相接。海马体包裹了颞角内半底部，并与形成了颞角外半底部的侧腹隆起并行。
位于脉络丛（靠近丘脑）与海马伞间的脉络膜裂，组成了颞角后三分之二的内侧壁。打开脉络膜裂可通达环池——术中应避免这样操作。脉络膜裂是SA术中重要的路标，因为所有脉络膜裂内侧的组织都属于丘脑，而外侧的所有组织都可能切除。颞角最重要的是显露MCA分叉处，它与脉络丛使外科医师能确认相关解剖。
图2：显示右侧SA术区解剖。外侧裂被广泛分离显示岛阈、脑岛前半部、脑岛下沟、颞极及MCA的M、M2段（左上图）。外侧裂外侧被拉开显示岛阈后方的脑岛下沟。外侧裂深部的杏仁核用绿色标定。有两种外科入路可用于到达杏仁核及颞角。黄线直接到达杏仁核与颞角，较位于脑岛下沟的黑线有着更小的视辐射断裂风险（右上图）。脑岛下沟的切口暴露海马头、脉络膜裂与脉络膜前动脉（左中图）。右中图提供了MCA分叉处分离后岛阈的视角。可经钩束内侧切口切除部分杏仁核，最后海马头能在颞角暴露（最下层图）。（图片由ALRhoton,Jr提供）
图3：经右侧颞叶的冠状切口显示了SA的手术路径（左上图）。外侧裂被广泛分离（右上图），脑岛下沟前部（界沟）被发现。经界沟的切口可发现颞角、海马、脉络丛、侧腹隆起及颞角顶（右中图）。经过穹隆带、去除海马的经脉络膜裂入路可显示基底池的内容物（最下层照片）。（图片由ALRhoton,Jr提供）
经外侧裂选择性海马-杏仁核切除术
选择性海马-杏仁核切除术有三种常见的入路。一是颞下入路，可避免不必要的颞叶外侧损伤；二是经颞中回的经皮层入路，技术上更为简单，缺点是损伤了颞叶外侧皮层；第三种就是经外侧裂入路，也是我偏爱的入路。虽然技术更为困难，这条入路使得皮层入路所损伤的颞叶外侧皮层保留，较颞下入路更少牵拉脑组织。
Yasargil描述的经外侧裂选择性海马-杏仁核切除术是通过标准翼点开颅术完成的。患者仰卧位，头部朝对侧旋转大约30°直至颧骨成为面部最高点。这样安排让额叶受到重力牵拉，避免了颞叶皮层妨碍经外侧裂的手术通路。
骨瓣掀开后，磨平眶顶，磨除蝶骨大小翼至眶上裂。这些操作将减少牵拉额颞叶脑盖，为经外侧裂入路提供更为灵活的前方手术操作角度。
外侧裂的解剖在“外侧裂分离技巧”篇章中描述。术程中需注意减少MCA分支的操作，以降低术后脑血管痉挛的风险。必要时，可使用浸泡过罂粟碱的明胶海绵减少这些血管的痉挛。
硬膜内操作
接下来的步骤描述了SA硬膜下操作的技巧。
图4：整个过程中额颞叶脑盖也应该保持最小程度的牵拉，过硬的牵拉器应该避免使用，最小化牵拉造成的损伤及静脉栓塞。吸引器的使用与蛛网膜的广泛分离对于动态牵引是必须的。外侧裂分离至颞叶、脑岛及脑岛下沟与颞干伴行的静脉。
海马-杏仁核切除术
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图5：接下来辨别M及M2近端分支，广泛分离显露脑岛下部及颞干。笔者在脑岛下沟做最初的皮层切口（0-20mm），起始部正好在颞极动脉后方或周围，横切至被电凝的旁外侧裂下静脉。这个切口也需要术中导航。下面颞角及海马的大致位置被标注（上图）。
图6：切开颞干后进入颞角，最后产生了可看到海马及杏仁核的通道。由于手术开始时释放脑脊液，脑室塌陷，颞角不一定立即明显发现。脑白质在一斜面切开，容易迷失方向，笔者常规使用神经导航引导来分离这部分及切除杏仁核外侧，暴露颞角前部。
一般来说，杏仁核向基底池（视交叉池、脚间池及周围）及钩突延伸，钩突分为几个部分。半月回（钩突的前上部）代表着皮层至杏仁核的投射，而边内回（钩突的后半部分）代表着皮层至海马的投射。半月回由嗅沟与视束从前穿质区分出来，它的侧缘由岛阈形成。
图7：整个杏仁核经超声刀、双极电凝及吸引器仔细切除。该法残余蛛网膜中可见海马（中图）、小脑幕内缘（蓝箭头）及动眼神经（黄箭头）（下图）。自MCA分叉处至脉络丛前缘的虚线划出了杏仁核的上缘。
图8：海马前部（海马头）被安全分离，并在自后向前的手术路径中切除。第二部切除海马体尾部，一条非常深在的自前向后的手术路径对抵到海马后部是必要的。
图9：切除海马的技术与上述切除杏仁核相似。切除术在脉络丛外、基底池蛛网膜上方的软脑膜下进行，这些膜层得到保护，而海马旁回在软脑膜下切除。脉络膜前动脉没有暴露，大脑后动脉（PCA）（红箭头）得到了保护，给海马后半供血的侧副沟内穿支（黑箭头）被分离出来电凝、切除。避免了脑组织及血管的撕脱伤。
图0：在脉络丛外侧及基底池蛛网膜层的薄层脑组织被保留下来，避免损伤脑干及间脑组织（上图）。手术结论是注意最小化侵扰术区解剖。
SA的手术操作路径又细又长，任何损伤MCA分支的侵袭性牵拉或操作都应该避免。显微手术脑压板可能需要动态牵拉。最初外侧裂的广泛分离避免对额颞叶脑盖的侵袭性牵拉。小脑幕内缘是保护基底池组织的可靠路标。小脑幕边缘蛛网膜层受到过大张力，可因滑车神经失用症致短暂性术后复视。
可能的并发症
小心处理外侧裂浅表静脉可减少静脉损伤风险及随之而来的脑梗塞。这里常需要广泛显微分离外侧裂和牵拉MCA的颞叶主干，以便拥有额外的手术空间在脑岛旁下沟做皮层切口进入脑室。如果显微手术操作准则未能仔细遵守，这些操作可能带来灾难。在优势半球过度牵拉额颞叶脑盖可致语言障碍。起源于MCA主干的穿支血管受到过度张力时也会遭到损伤。
脑血管痉挛：SA术后最常被讨论的并发症之一是脑血管痉挛，来源于术区的蛛网膜下腔出血与伴随血管的侵袭性操作。在颞叶复杂的解剖中操作，外科医师手术技术对于减少出血与血管操作或牵拉是最重要的。
视野缺损：与ALT相似，SA后视野缺损很平常。视野缺损如上半像限盲来源于脑室外侧颞角顶部的Meyer’s环曲度损伤。外侧裂入路经过脑岛下沟在岛阈平面或后方5mm左右做皮层切口将最大程度保留通过该区域的视辐射束。
如果手术医师对颞叶解剖及显微手术技术不熟悉，并不容易获得神经导航，切除前内侧皮层后再行切除内侧组是一个合理的可变选择。
经验与教训
SA是切除主要位于杏仁核与海马前部病变并保护正常解剖的有效方法。
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