文章作者
高凯鸣
作者单位
医院
各位读者，大家好！
近期，我们邀请到来自医院手外科的高凯鸣教授，从多年临床诊疗和经验出发，通过周围神经损伤的理论概述、损伤分类和治疗原则、神经修复技术以及四肢单根周围神经损伤的诊治，与大家一同探讨周围神经损伤的临床诊疗。
上一期，我们为大家介绍了：四肢单根周围神经损伤的诊治（十二）——坐骨神经损伤的手术治疗。
今天将为大家介绍：四肢单根周围神经损伤的诊治（十三）——胫神经的应用解剖、临床表现与诊断以及胫神经损伤的手术治疗。
第四部分：四肢单根周围神经损伤的诊治
胫神经损伤
应用解剖
胫神经的走行、分支与分布
胫神经为坐骨神经本干的直接延续，起自大腿远1/3，恰在腘窝近端，腓总神经离开坐骨神经处。在腘窝内与腘血管伴行，在进入比目鱼肌腱弓前，发出分支支配跖肌、比目鱼肌，腘肌以及腓肠肌的两个头。
在腘窝还发出胫神经交通支，与腓总神经交通支形成腓肠神经。
在比目鱼肌深面，胫神经沿胫后肌表面直行向远端，发出运动支支配胫后肌、拇长屈肌和趾长屈肌。
在小腿远端发出足跟内侧支支配足跟内侧面的皮肤。然后，胫神经于内踝后下方穿过跗管，分成足底内侧神经和足底外侧神经，支配足底肌和足底皮肤。
胫神经体表投影：股骨内外侧髁间中点向下至内踝后方连线。
临床表现与诊断
临床表现
股骨髁上骨折及膝关节脱位易损伤胫神经。
胫神经损伤后表现为足跖屈、足内收及内翻动作困难，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的弹性和强度丧失，小腿消瘦，跟腱反射消失。
如果损伤部位在腓肠肌和趾长屈肌分支以下时，只出现足趾运动障碍和足底感觉障碍。胫神经部分损害时，常出现灼性神经痛，并伴有出汗和营养障碍。
诊断
除了以上临床表现外，由于胫神经位于腘窝深处，在该处刺激神经并不可靠，应行肌电图和B超检查。
拇长屈肌腱可在内踝后方触及，它从该处经过并穿过足弓内侧，足内肌萎缩后可触及趾长屈肌腱，否则该肌不能触诊。
手术治疗
胫神经显露
——腘窝部
在腘窝部胫神经损伤可采用已介绍的坐骨神经切口和入路暴露胫神经。
——比目鱼肌深部
经纵行切口探查比目鱼肌深面或小腿远侧1/3的胫神经，切口起自小腿内侧胫骨位于皮下部分的后方，与胫骨平行延伸到踝部。
切开浅筋膜，找到并向外侧牵开跟腱。
深筋膜容易触及神经和动脉。纵行切开深筋膜，在动脉外侧找到神经。此段神经易于游离到踝，但其近端相当深，位于比目鱼肌深面，胫后肌浅面，行于外侧的拇长屈肌和内侧的趾长屈肌之间。
——小腿中段
在小腿中段的近侧，比目鱼肌的胫骨起点有碍显露，必须切断并牵向外侧，以显露胫神经进入比目鱼肌腱弓处。
神经缺损的修复
虽然胫神经损伤本身可充分显露，但单纯游离这部分神经很难闭合较大缺损，且跖屈足部会导致踝关节马蹄挛缩，因而不能采用。膝关节屈曲90度，可以闭合10-12cm缺损。
神经缝合
缝合神经前，在确信可以闭合缺损后，特别是在缝合处可能存在张力的情况下，应先关闭腘窝的切口，因为缝合筋膜可能使已获得的长度略有减少。
术后处理
术后处理同坐骨神经损伤。
—待续—
下一期，将继续为您介绍四肢单根周围神经损伤的诊治（十四）——腓总神经的解剖/临床表现与诊断/腓总神经损伤的手术治疗。
下期预告
四肢单根周围神经损伤的诊治（一）
四肢单根周围神经损伤的诊治（二）
四肢单根周围神经损伤的诊治（三）
四肢单根周围神经损伤的诊治（四）
四肢单根周围神经损伤的诊治（五）
四肢单根周围神经损伤的诊治（六）
四肢单根周围神经损伤的诊治（七）
四肢单根周围神经损伤的诊治（八）
四肢单根周围神经损伤的诊治（九）
四肢单根周围神经损伤的诊治（十）
四肢单根周围神经损伤的诊治（十一）
四肢单根周围神经损伤的诊治（十二）
作者介绍
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