作者李晓庆黄敏陈鑫鑫邹月丽燕犁天赵辉何俊瑛卜晖
医院何俊瑛、卜晖教授团体在中华医学杂志发表临床研究——肺癌相关癌性脑膜炎患者脑脊液中TP53基因突变及其临床观察，探讨了TP53基因突变在肺癌相关癌性脑膜炎中的作用
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背景
癌性脑膜炎是指来源于原发病灶的肿瘤细胞弥漫性播散或局灶浸润至脑膜、脊膜及蛛网膜下腔，导致神经系统功能障碍，而颅内一般并无肿块形成的一种中枢神经系统转移性瘤。
TP53基因是防止正常细胞变成癌细胞的一个非常重要的基因，其编码的P53蛋白能通过调节基因的转录以对抗癌基因信号激活、基因毒性应激和DNA损伤等有害因素。但当TP53基因发生突变，其编码的突变型P53蛋白则获得了促进细胞增殖，抑制细胞凋亡的功能。
TP53基因突变在癌性脑膜炎临床特征及预后的影响目前尚罕见相关文献报道，本研究旨在观察肺癌相关癌性脑膜炎患者脑脊液中TP53基因突变在患者临床特征、脑脊液实验室检查及生存期的差异，以明确TP53基因突变在肺癌相关癌性脑膜炎中的作用。
对象与方法
1.研究对象
选取医院年12月至年12月收治的35例经二代测序技术检测脑脊液中TP53突变状态的肺癌相关癌性脑膜炎患者，男17例，女18例，年龄23~77岁，中位年龄为56岁。根据TP53基因突变状态将患者分为TP53基因突变型组（23例）和TP53基因野生型组（12例）。
2.研究方法
采集脑脊液10ml，以×g离心5min，然后以-20℃储存沉淀，同时将上清液以0×g再离心30min。采用二代基因测序技术检测TP53基因的突变状态，配套试剂由美国LifeTechnologies公司提供，严格按照仪器及试剂说明操作。使用SV?OCP?ctDNA基因组合（圣谷生物技术有限公司，中国北京）检测来自个癌症相关基因的血浆或组织样本的体细胞突变，以CSF样本中TP53基因的变异频率5%为突变阳性。
3.统计学分析
使用SPSS21.0统计软件进行数据分析，若为正态分布且方差齐，采用x±s，并用两独立样本t检验；若为非正态分布，则采用中位数（四分位间距）［M（Q1~Q3）］表示，并用非参数检验；用Kaplan?Meier法计算生存率，用log?rank法检验各组生存曲线；按检验水准P0.05表示差异且具有统计学意义。
结果
临床资料
1.原发肺癌组织类型：
TP53基因突变型组中腺癌患者占73.9%（17例），鳞癌患者占4.3%（1例），病理类型未确定的患者有21.7%（5例）；TP53基因野生型组中腺癌患者占66.7%（8例），病理类型未定型的患者占33.3%（4例）。
2.两组间临床表现比较：
两组均以大脑半球及脑膜受累引起的头痛、恶心、呕吐症状为主，头晕、意识障碍、癫痫发作等较少见，此外，少数患者还有颅神经受损和脊髓、脊神经根受损的症状及体征。
TP53基因突变型组和TP53基因野生型组临床特征对比
3.肺癌相关癌性脑膜炎患者基因一致性及异质性：
35例肺癌相关癌性脑膜炎患者中，6例既往行基因检测，其中仅2例两次检测出的突变一致，其余4例表现出肿瘤异质性。
6例患者脑脊液肿瘤异质性及一致性结果
TP53基因突变型组及TP53基因野生型组脑脊液实验室检查及KPS评分差异分析
TP53基因突变型组患者中，17例患者脑脊液压力升高，约占73.9%，其中压力大于mmH2O患者有5例（21.7%）；脑脊液白细胞升高患者有4例（17.4%），脑脊液氯化物降低患者有9例（39.1%），脑脊液葡萄糖降低患者有6例（26.1%），脑脊液蛋白升高患者有10例（43.5%）；TP53野生型患者中，8例（8/12）患者脑脊液压力升高，其中压力大于mmH2O患者有2例（2/12）；脑脊液白细胞升高患者有2例（2/12），脑脊液氯化物降低患者有4例（4/12），脑脊液葡萄糖降低患者有5例（5/12），脑脊液蛋白升高患者有3例（3/12）。两组间在脑脊液压力、白细胞、葡萄糖、蛋白质、氯化物及KPS评分方面差异均无统计学意义（P0.05）。
35例肺癌相关癌性脑膜炎患者中，共有33例患者脑脊液细胞学发现了肿瘤细胞，阳性率为94.3%，其中第一次发现肿瘤细胞的患者有30例（90.9%），第二次发现肿瘤细胞的患者有2例（6.1%），第三次发现肿瘤细胞的患者有1例（3.0%）
肺癌相关癌性脑膜炎脑脊液细胞学（MGG染色×倍）
两组间肺癌至脑膜转移时间及生存时间差异分析
TP53基因野生型组自原发灶确诊至脑膜转移平均时间为25.5个月，TP53基因突变型组自原发灶确诊至脑膜转移平均时间为5.79个月。对所有入组患者随访至年12月31日，获得患者的目前生存状态、一般情况及死亡时间，察终点为生存期。因肺癌因素导致的患者死亡作为结果事件，将其他原因导致的死亡、失访及到截止日期仍然存活的病例按截尾数据进行处理。截止到年12月31日，TP53基因野生型组患者中8例存活，4例已死亡；TP53基因突变型组患者中8例存活，13例已死亡，2例失访。TP53基因野生型组患者自原发灶确诊至观察终点中位生存时间为88.73个月，TP53基因突变型组患者自原发灶确诊至观察终点中位生存时间为19.77个月，二者差异有统计学意义（P＝0.），见图2；TP53基因野生型组患者自癌性脑膜炎确诊至观察终点的中位生存时间为90.28周，TP53基因突变型组患者自癌性脑膜炎确诊至观察终点的中位生存时间为56.42周，二者差异无统计学意义（P＝0.）。
TP53基因突变型组与野生型组患者自原发灶确诊至观察终点生存曲线（P0.05）
TP53基因突变型组与野生型组患者自癌性脑膜炎确诊至观察终点生存曲线（P0.05）
讨论
癌性脑膜炎是一种中枢神经系统转移癌，由于早期特异性检查缺失及临床表现无特异性等问题，导致目前诊断仍较困难。既往研究指出癌性脑膜炎的原发癌以腺癌为主，本研究中，35例肺癌相关癌性脑膜炎患者中，26例病理类型确定，腺癌占96.2%，与文献报道相符。
癌性脑膜炎的临床表现通常是多灶性的，可能涉及一个或多个神经轴段，包括：大脑（15%）、颅神经（35%）和脊髓（50%）。大脑半球及脑膜受累的最常见的临床表现包括头晕、头痛、恶心及呕吐、颈项强直、肢体瘫痪、精神行为状态改变、认知功能障碍等。本研究中，TP53基因突变型组与野生型组均以头痛、恶心、呕吐最为常见。癌性脑膜炎中12对颅神经均可受损，其中第Ⅱ?Ⅷ对颅神经受累占比最大，本研究中，患者受累的神经有3对：视神经（II）、动眼神经（III）及三叉神经（V），以视力下降、视物成双、面部麻木为主要临床表现。脊髓及脊神经根受损的主要临床表现包括：肢体无力、大小便障碍、颈背部疼痛、感觉障碍等。本研究中，表现为肢体无力的患者中有5例，表现为颈背部疼痛的患者有1例。但上述症状与体征大多无特异性，需要与脊髓炎、颅内占位病变、感染性脑膜炎等疾病相鉴别。
二代测序技术（next?generationsequencingtechnology，NGS），同时又被称为深度测序技术，在其他相关领域，也被叫做高通量测序，其最大的优势为，可同时对数百万级的DNA片段进行测序和分析，与基因芯片技术互为补充，演变成了一种新的高通量的工具。本研究中通过二代测序技术对35例肺癌相关癌性脑膜炎患者脑脊液检测了TP53基因的突变状态，发现TP53基因突变型有23例，突变率为65.7%。
随着基因测序技术的不断发展和更新，肿瘤异质性越发重要，渐渐得到人们的广泛
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