《JournalofNeurosurgery》杂志年8月17日在线发表AmitabhGupta,ZhiyuanXu,HideyukiKano,NathanielSisterson,Yan-HuaSu,MichalKrsek,AhmedM.Nabeel,AmrEl-Shehaby,KhaledA.Karim,NuriaMartínez-Moreno,DavidMathieu,BrendanJ.McShane,RobertoMartínez-álvarez,WaelA.Reda,RomanLiscak,Cheng-ChiaLee,L.DadeLunsford,和JasonP.Sheehan撰写的《先期伽玛刀放射外治疗库欣病和肢端肥大症:国际多中心研究。UpfrontGammaKniferadiosurgeryforCushing’sdiseaseandacromegaly:amulticenter,internationalstudy》。（DOI：10./.3.JNS）。
伽玛刀放射外科治疗(GKS)通常应用于库欣病(CD)和肢端肥大症患者手术失败后。对应用伽玛刀先期（upfront）治疗库欣病和肢端肥大症患者的作用知之甚少。本研究中，作者回顾功能性垂体腺瘤患者的先期伽玛刀治疗的结果。
由7个伽玛刀中心组成的国际协作小组将46例患者(21例患有库欣病，25例患有肢端肥大症)先期伽玛刀治疗的数据汇总到研究的协调中心进行分析。诊断是建立在临床，内分泌和放射影像学研究的基础上。所有患者均在一个共同的放射外科设备上接受治疗。
整个组的中位数年龄50岁，其中女性占74%。两组中女性均占多数。库欣病患者组年龄较轻，中位数年龄39岁。肢端肥大症患者组中位数年龄58岁。肢端肥大症患者占54.3%。整个长期随访肿瘤控制、内分泌缓解和垂体功能减退的情况。
46例患者的中位数肿瘤体积为0.8cm3，（范围0.01-7.8cm3）。80.4%的患者为垂体微腺瘤，9例（19.6%）为垂体大腺瘤（直径1cm）。3例（6.5%）累及鞍上，9例（19.6%））累及海绵窦。
患者接受的中位数肿瘤边缘剂量为25Gy(范围12-40.0Gy)，中位数等剂量线为50%（范围45-90%）。视神经受照剂量6.2Gy,(范围1-12Gy)，视交叉受照剂量5Gy(范围1-10Gy),视束受照4.5Gy(1-8,5Gy)。
15例（33%）应用伽玛刀进行全鞍区照射，其中包括7例（33%）库欣病和8例（32%）肢端肥大症患者。
中位数内分泌随访69.5个月(范围9-个月)。在整个研究队列中，有51%的患者的内分泌得到缓解，肢端肥大症患者的缓解率为28%，而库欣病患者的缓解率为81%。与肢端肥大症患者相比，库欣病患者较早达到缓解(p=0.)。库欣病患者伽玛刀后，中位数内分泌缓解时间较快（12.7个月）。治疗后1,2,3，和5年的内分泌缓解率，库欣病患者的分别为46%，68%，74%，和81%；肢端肥大症患者的分别为4%，8%，17%和28%。垂体腺瘤体积保持稳定(39%)或缩小(61%)。9例(19.6%)出现垂体功能减退，1例(2.2%)进展出现动眼神经麻痹。8例患者需要进一步干预，其中6例再次伽玛刀治疗,2例经蝶窦手术切除。
作者认为，先期的伽玛刀治疗结果能达到良好的肿瘤控制以及整个组的低放射副作用发生率。与肢端肥大症患者相比，库欣症患者在先期伽玛刀治疗后的缓解较快，也较好。伽玛刀可以作为对精心挑选的不愿意或无法接受手术切除的库欣病患者的先期治疗手段，而在肢端肥大症中的作用相对有限。
对精心挑选的不愿意或不能手术切除的库欣病患者，伽玛刀可以作为先期治疗的手段。同时，在对肢端肥大症患者，也有相对有限的作用。先期伽玛刀治疗能达到合理的肿瘤控制率和较低的放射副反应发生率。与治疗肢端肥大症患者相比，治疗库欣病患者能达到较快、较高的内分泌缓解率。在垂体腺瘤少数患者中出现垂体功能减退和内分泌异常复发，这些因素强调了长期随访的重要性。
治疗分泌型脑垂体腺瘤的主要目的是控制肿瘤生长和使内分泌正常化。手术是通过减少肿瘤细胞来实现目的，并促进快速的内分泌作用。因此，大多数库欣病和肢端肥大症患者，手术切除是选择的治疗方法。然而，完整切除后随后的内分泌缓解不可能总能很容易实现，特别是如果肿瘤累及或侵袭海绵窦，斜坡，或者硬脑膜。不完整的手术比率从20%到80%和垂体腺瘤的复发率从7%到35%，取决于随访的时间、肿瘤大小和垂体腺瘤的亚型。此外，老年和合并症也是手术切除的相对禁忌征。Wilson等在最近的研究中，包括名患者（81名患者60-69岁，54名70岁或以上的患者）接受内窥镜手术切除疗垂体瘤，患者术后的并发症发生率，60-69岁年龄组的患者为7.4%，超过70岁组的（全身和颅内并发症）为18.5%，研究者认为在老年患者中存在随着年龄的增长并发症的发生率会增加的分级。对于老年功能性垂体腺瘤患者或小到中等体积的垂体腺瘤侵入海绵窦，先期伽玛刀治疗会起到作用。
伽玛刀通常作为持续库欣病和肢端肥大症患者在一次或多次手术后的辅助治疗。文献中SRS治疗后的缓解率差别很大，从0%到%，大多数研究的缓解率约为50%-60%。在以前作者发表的研究中，41个无功能垂体腺瘤首选（initial）伽玛刀治疗后总体肿瘤控制率为92.7%，伽玛刀后进展发生垂体功能低下的比率为24%。中位数随访时间为37个月。
直到最近，关于先期伽玛刀治疗功能型垂体腺瘤的作用所发表的相关论文数量非常有限。在类似回顾研究中，Castinetti等描述了76例分泌型垂体瘤的治疗结果，包括49例术后治疗和27例先期伽玛刀治疗。平均随访96个月，44.7%的患者出现内分泌缓解，平均达到缓解的时间为42.6个月。行先期治疗的27例患者，平均处方剂量是28Gy（范围16-35Gy），平均靶区体积是1cm3(范围0.--3.2cm3)。这些患者的平均随访期为个月（范围60-个月），40.7%的患者达到缓解。50%的垂体微腺瘤达到缓解，与之对应，33.3%的垂体大腺瘤患者达到缓解（p≦0.05）。Kim等对37例分泌型垂体腺瘤，其中包括占30%的肢端肥大症患者，占22%的库欣病患者，剩下的都是催乳素瘤患者的患者进行了研究。患者接受伽玛刀时的平均年龄为35.4岁。25例(68%)患者接受先期放射外科治疗，平均最大剂量为54.8Gy，治疗的等剂量曲线为30%-50%。大多数接受先期伽玛刀治疗的患者都是垂体微腺瘤。平均肿瘤体积为0.9cm3（0.1-6cm3）和术后缓解率为35.1%（泌乳素瘤为17%，肢端肥大症患者为45.5%，库欣病患者为62.5%），平均随访时间为26.9个月。
目前研究组中显示先期伽玛刀治疗的库欣病和肢端肥大症患者的缓解在统计学上存在显著性差异（p=0.），精算的缓解率为51%，库欣病的为81%，肢端肥大症的为28%。之前的研究中针对例术后行SRS治疗的肢端肥大症患者，中位数随访61.5个月，缓解率为65.4%。类似的研究中，例库欣病患者经过10年的随访，缓解率为64%。在本研究中，这两者垂体腺瘤类型之间的缓解率存在显著的差异，可能是由于多个中心的选择偏倚造成的。此外,这一发现可能暗示存在不同的放射敏感性的功能型垂体腺瘤，值得进一步研究。尽管如此，相对肢端肥大症患者，先期伽玛刀治疗对库欣病患者的内分泌缓解作用可能更令人鼓舞。大多数库欣病患者属于垂体微腺瘤患者，在特别是若有证据表明海绵窦受侵袭，根据Knosp的标准，手术切除的价值可能会受到限制。而本研究显现出先期GKS治疗库欣病的安全性和有效性。
垂体腺瘤的控制通常是在先期或辅助伽玛刀治疗后。在最后的随访中，18例患者（39%）肿瘤体积大小稳定，28例患者（61%）肿瘤体积缩小，但库欣病与肢端肥大症患者之间的肿瘤控制率不存在显著性差异（p=0.5）。然而，单变量分析，较大的垂体腺瘤伽玛刀治疗后更有可能缩小（p=0.）。Castinetti等报道，75%患者垂体腺瘤在SRS治疗后体积仍保持不变，Kim等报道有67.9%的患者总体肿瘤体积得到控制。
垂体功能低下仍然是放射外科治疗术后垂体腺瘤后最常见的副反应，这个对先期伽玛刀治疗同样适用。本文作者发现在伽玛刀治疗之后19.6%的患者（4例肢端肥大症患者，5例库欣病患者）出现垂体功能减退。3例库欣病患者进展出现超过3种不同类型的激素功能减退，包括2/21（9.5%）库欣病患者进展出现全垂体功能低下（panhypopituitarism）。Castinetti等注意到16例患者（21%）伽玛刀治疗后出现至少一种新的垂体前叶激素功能减退，其中7例患者接受先期伽玛刀治疗。12个患者出现一种新的垂体前叶激素功能减退，其中5例进展展为全垂体功能低下。与本文作者的研究相比，他们的患者中，术后接受伽玛刀治疗的患者有更高的风险（大约30%）出现垂体功能低下。相比接受一次或多次既往手术的患者，首选先期伽玛刀治疗的患者原来的神经解剖未受影响，可能是本文研究出现垂体功能减退比例低的原因。手术后的MRI改变也会影响放射外科治疗中的靶区和重要结构的精确勾画。
在本研究中，只有1例患者（2.2%）出现新的颅神经症状，伽玛刀治疗后出现部分动眼神经功能麻痹。Castinetti等报道3例患者出现动眼神经损伤，包括2例动眼神经一过性瘫痪。第三例患者，之前曾接受过放射治疗，出现三叉神经痛和中央视野缺损。Kim等的研究中，没有报告副反应，但这项研究受到平均随访期为2年的限制。
对于接受过先期伽玛刀治疗的库欣病和肢端肥大症患者，需要进行长期的随访。本研究着重强调这一点。6例患者（13%）在伽玛刀治疗之后有了初步缓解，但后来又复发了。先前已经有报道在手术切除，放射外科治疗，或放射治疗后会出现内分泌异常复发。
对某些患者，进行挽救性治疗，如手术切除，药物治疗，或者再次放射外科治疗可能是必需的，6例患者中有3例接受再次伽玛刀治疗，在这项研究的最后一次随访时，获得内分泌缓解。初次和再次伽玛刀治疗之间的平均时间间隔是39.5个月（范围21-96个月），单次疗程伽玛刀治疗中，中位数垂体腺瘤的受照剂量为23.5Gy（范围14-35Gy）。减少剂量，在初次和再次伽玛刀治疗之间间隔至少1年，似能避免放射副反应。
伽玛刀张南大夫赞赏
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