一图读懂原理。
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77岁的白眉鹰王在做完主动脉瓣置换术后突然有一天出现复视，在看一个东西时呈现出左右两个像，素以眼力见长的鹰王心急如焚，赶紧到胡青牛处医治。
看到明教四大护法之首的白眉鹰王到来，胡神医自是赔上十二分的小心为其诊治，在详细的问完病史后，胡青牛给鹰王进行了详细的查体。其他倒是没有什么特殊，但在检查眼球运动时除核间性眼肌麻痹症状外，还出现了双眼的向上凝视时的眼球震颤（见下动图），瞳孔直径与直接间接光反射正常。这似乎与典型的核间性眼肌麻痹不相符，这可不可以用一种疾病或者病灶来解释？（前）核间性眼肌麻痹的症状表现为两眼向病变对侧注视时，患侧眼球不能内收，对侧眼球伴有眼震；但辐辏反射正常（如下图）。核间性眼肌麻痹，主要原因是内侧纵束的损伤。内侧纵束是双眼同向水平运动重要联络通路，它连接一侧动眼神经内直肌核与对侧展神经核，同时与脑桥旁中央网状结构相连完成眼球同向水平运动。而眼球垂直眼动障碍，通常由中脑上丘控制。难道病灶发生在中脑？带着疑问胡青牛为白眉鹰王做了一系列的检查，双眼的视力及眼底检查没有很大问题，但磁共振DWI像上显示出右侧桥脑背侧有个高信号影（如下图A）。这个病灶在脑桥旁中央网状结构附近，由此引起的内侧纵束损伤导致的核间性眼肌麻痹在临床及文献中已经数见不鲜；但磁共振上并没有显示出中脑的病变。这小小的眼球神经支配复杂，常给胡青牛带来困惑，不得不去翻阅浩如烟海的典籍去查明原因，终于在一本书发现了这样一句话：脑桥病灶在影响到腹侧被盖传导束时可引起上视时眼震。该束起源于前庭上核，经脑桥腹侧向，对侧动眼神经核的上直肌和下斜肌亚核发出兴奋性信号。因此，腹侧被盖束损伤可能导致双眼上视时兴奋减弱，引起双眼向下漂移，随后出现向上的眼球震颤（如下图B）。图B：起源于前庭上核（黄圈）的腹侧被盖束（蓝线）在脑桥中部层面交叉至对侧动眼神经亚核（红圈），动眼神经核再发出神经支配对侧上直肌（黄线）总的来说：①垂直眼动障碍也可发生在核间性眼肌麻痹障碍的患者中；②核间性眼肌麻痹的患者一侧病灶可引起同侧眼的内收受限；③通常用快相代表眼震的方向，但慢相常常向病灶侧。在看完这些后，胡青牛心中逐渐明朗，再结合白眉鹰王的病史，考虑他这次疾病还是由脑血管病变引起的腔隙性梗死，于是给予了抗栓及对症治疗，鹰王的症状在4个月之后消失，但眼球运动在6个月后才逐渐恢复正常。References:M,E.andB.A,etal.()."Pontineinfarctionresultinginbilateralgazeevokedupbeatnystagmus."BMJcasereports12(12).本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：猫儿眼
责任编辑：章丽
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