《Neurosurgery》杂志年8月30日在线发表日本MasaakiYamamoto,HitoshiAiyama,TakaoKoiso,ShinyaWatanabe,TakuyaKawabe,YasunoriSato,YoshinoriHiguchi,BiertaE.Barfod,HidetoshiKasuya,撰写的《手术后的挽救性放射外科治疗邻近、压迫视交叉的无功能垂体腺瘤:中位随访期13年的放射治疗后结果PostsurgicalSalvageRadiosurgeryforNonfunctioningPituitaryAdenomasTouching/CompressingtheOpticChiasm:Median13-YearPostirradiationImagingFollow-upResults》（DOI：10./neuros/nyy）。
匹兹堡医学院的L.D.Lunsford教授评论道：
这个小型的SRS治疗复发或残留的无分泌功能的垂体肿瘤的主要价值是甚至在视觉通路受压的患者中长期随访显示肿瘤得到控制。尽管在SRS治疗时已进行过最初的手术，所有的患者都有病变与视觉通路接触的影像学证据。许多患者治疗后肿瘤缩小。作者选择实施放射外科治疗的剂量，以便大部分肿瘤接受15Gy的剂量，而边缘剂量和因此的视交叉受照剂量保持在低水平(8-10Gy)。病人选择进行SRS治疗是因为有合并症，会增加第二次显微手术或内窥镜手术的风险。很难确定新的视神经损伤以及新的内分泌功能障碍的真实发生率，因为在大多数病人在SRS治疗前没有这方面的数据。至少有一例患者已经失明。对于已有内分泌或视觉功能障碍者，SRS后无新增损害的报道垂体瘤。SRS治疗后10年的肿瘤控制率90%。对于那些SRS治疗前已有内分泌功能障碍的，以往文献报道大约30%长期随访后会出现至少1项新的垂体前叶的内分泌激素水平低下。由于SRS治疗的低风险对于老年人或病重的再次手术风险很高的患者，放射外科治疗是一个重要的治疗选择。优化治疗方案，保持肿瘤受照高剂量，降低肿瘤背缘（thedorsaltumormargin）的等剂量线值，甚至减少肿瘤邻近重要结构部位的剂量能足以维持对肿瘤控制，同时减少内分泌及视觉神经的受损风险。
通过手术或立体定向放射外科治疗(SRS)对复发/残余的无功能垂体腺瘤(NFPAs)患者进行挽救性治疗（salvagetreatment）的长期预后结果的资料相当缺乏。作者研究的目的:旨在重新评估放射外科治疗邻近或压迫视觉通路(OA)的无功能垂体瘤（NFPAs）患者的有效性和安全性。
作者在年至年期间,对27例患者(14例女性，13例男性;平均年龄:61岁]范围19-85岁]),对复发或残留的邻近或压迫视觉通路(OA)的无功能垂体瘤（NFPAs）进行放射外科治疗。中位数肿瘤体积为4.9cc(范围:1.8-50.8)cc，为避免对视觉通路过度照射，较低的部分肿瘤用50%或60%等剂量线覆盖，即整个肿瘤的49%到98%(平均84%;中位数88%)受照所选择的剂量。中位数肿瘤周边/视觉通路受照剂量为7.6/11.0Gy(四分位数[IQR]范围，5.8-9.1/10.1-11.8Gy)。
作者的研究中，7例(26%)患者因不相关疾病死亡。中位数放射外科后个月(IQR,83-个月)。磁共振(MRI)影像随访显示2例(7%)放射外科治疗后第11个月和第个月肿瘤增大；前者接受手术治疗，后者接受再次放射外科治疗。排除这两例病人后，在最新随访MRI检查中，放射外科治疗后随访期为13~个月(中位数:个月四分位数,IQR:~个月)，5例(19%)患者肿瘤无体积变化；20例(74%)患者肿瘤缩小。放射外科治疗后个月和个月的累积肿瘤生长控制率分别为96.3%和91.8%。患者中没有出现提示放射外科治疗相关的视神经损伤或内分泌障碍的主观症状。
作者认为邻近/压迫视觉通路的无功能垂体瘤患者的放射外科长期治疗后效果良好。
目前，使用手术显微镜和/或内窥镜经蝶垂体瘤手术是治疗无功能垂体腺瘤(NFPAs)的黄金标准，手术后的效果通常很好，能达到很高的肿瘤控制率，能改善神经功能障碍，并能缓解内分泌异常，而手术的致死致残率很低。然而,据报道，即使完全切除后，复发率在7%到33%之间，而肿瘤未完全切除术后可达到75%。通常通过挽救性手术治疗术后残留或复发的无功能垂体瘤抢。然而，令人惊讶的是，鲜有报道不管是用外科手术或立体定向放射外科(SRS)治疗进行挽救性治疗的长期预后结果。。
在21世纪，立体定向放射外科（SRS）或分割立体定向放射治疗(fSRT)已应用于治疗手术切除后复发或残留的无功能垂体腺瘤（NFPAs）的患者。作者研究的目的在于利用长期(中位数13年，最大数18年;四分位数[IQR]范围，10-14.5年）影像学随访的结果重新评估放射外科挽救性治疗手术后复发残留的邻近/压迫视交叉的无功能垂体腺瘤。作者的剂量计划技术策略是独特的，针对部分肿瘤的覆盖设计，以避免过度照射视觉通路，侧重于肿瘤控制和视神经保护。
经（医学伦理审）查机构委员会(institutionalreviewboard，IRB)批准使用预先积累的数据库进行回顾性队列研究(东京女子医科大学IRB第号)，针对在年到年间，应用(瑞典斯德哥尔摩ElektaAB公司生产的)伽玛刀进行垂体瘤的放射外科治疗的例患者。本文共同作者(M.Yamamoto)参与了所有例患者的SRS治疗计划。例患者中有28例(26.4%)存在手术后复发/残留的垂体瘤邻近/压迫视交叉。28例患者的一例，放射外科治疗后16个月随访磁共振成像(MRI)显示肿瘤无变化，但后来失访。本研究中作者分析其余27例患者。
表1总结SRS治疗前的临床特征。14名女性和13名男性患者。SRS治疗当时的平均年龄和中位数年龄分别为61岁和66岁，范围：19岁-85岁。最初诊断无功能垂体瘤时，3例患者无症状，22例存在视觉功能障碍，1例存在全垂体功能障碍，1例主诉头晕。放射外科治疗前，17例接受过一次手术，8例接受过两次手术，2例接受过4次手术。第一次手术和SRS治疗之间的中位数间隔期为14个月(IQR:5-58个月)。1例患者接受过2次手术，也接受过外放射治疗，总剂量为40Gy,20次分割。
SRS治疗前，10例患者视力功能正常，14例有部分视野缺损，1例双侧失明，1例左侧失明伴右侧偏盲，1例双侧偏盲(表2)。此外，在SRS治疗前的垂体前叶功能，10例患者为部分低下，8例患者为完全低下。其余9例垂体前叶功能正常。在SRS治疗前9例患者接受激素替代治疗;1例部分垂体前叶功能低下的患者服用氢化可的松（hydrocortisone）治疗，所有8例垂体前叶功能完全低下的患者均服用氢化可的松及左甲状腺素钠（levothyroxin）治疗。
在SRS治疗之前，第一作者(M.Yamamoto)详细地向每个患者解释治疗策略，
并获得所有27例患者本认及其至少一个成年亲戚的书面知情同意。27例患者均为其主诊神经外科医生决定转诊进行伽玛刀治疗的。尽管医院前已经作了接受伽玛刀治疗的决定，但第一作者(M.Yamamoto)仍然解释，与SRS治疗相比，手术切除对每个病人的益处是显而易见的。即便如此，27例患者中仍有25名患者拒绝再次手术。而另2例均接受过4次手术，转诊的主治神经外科医生明确第五次手术基本上难以进行，因为第四次手术时已经难以切除肿瘤了。
在年6月之前，所有的放射外科治疗使用B型伽玛刀进行治疗，后续使用LeksellC型伽玛刀进行。治疗时，先对患者局部麻醉下,固定LeksellG型立体定向定位框架于患者头部。进行立体定向钆剂（gadolinium）增强T1-
加权轴向和冠状磁共振(MR)图像扫描，根据肿瘤大小，以1-2毫米的层厚对靶区确定勾画并进行剂量计划。也常规使用轴向三维稳态构成序列磁共振成像（3-dimensionalconstructiveinterferenceinsteadystateaxialMRimages）和轴向CT平扫成像进行骨骼结构和颅神经辨识。
使用(ElektaAB公司出产的)LeksellGammaPlan系统进行剂量计划。图1概述呈现垂体腺瘤邻近/压迫视觉通路时的SRS治疗策略下的实际治疗方案。避免对视觉通路的过量辐射，剂量低于12.0Gy时，对SRS治疗前视神经功能尚有维持的患者对靶肿瘤上部覆盖的的等剂量线梯度不超过12.0Gy，保持视觉通路受照低于12Gy。(图1A)。如表1显示，尽管中位数肿瘤体积为4.9cc(IQR:3.0-9.8cc)，计划中靶体积为1.5-35.1cc(中位数4.1cc)。整个肿瘤的49%-98%(中位数88%，IQF:81%-95%)受照的中位数计划靶区剂量15.0Gy(IQR:12.0-18.0Gy)，中位数肿瘤边缘剂量7.6Gy(IQR:5.8-9.1)Gy。视觉通路是在MR轴向T1-加权和/或三维稳态构成序列下勾画的。视觉通路剂量，即最大剂量和视觉通路受照8Gy、10Gy和12Gy的体积用体积直方图在表1中显示。
剂量计划策略的基本原理
已得到广泛接受的和现在已经完善的治疗良性肿瘤的SRS剂量计划策略是应该按规定的剂量完全覆盖肿瘤。然而，正如作者在其他地方报告的，有意识地部分覆盖肿瘤以着重考虑到保护颅神经功能是是合理的。最早的在年代在卡罗林斯卡Karolinska医院使用伽玛刀治疗时，当时既无CT也无MRI可用，仅用一个4-/8毫米准直器放置在以垂体肿瘤为靶区的中心。这一策略取得了一定的效果，即一些病人出现肿瘤缩小。因此，我们假设部分覆盖垂体腺瘤至少能起适度的作用。
在SRS治疗之后的最初的18个月，磁共振成像随访通常以3个月为间隔进行，之后到第36个月建议间隔每6个月进行。在这之后，建议间隔每12个月进行。27例患者中有13例(48.1%)医院行MRI随访。关于肿瘤生长控制,相对治疗前的病变直径，随访中病变直径直径≥%，被认为出现“增大”；随访中病变直径≤90%，被认为出现“缩小”，其他的属于“没有变化”。”研究终点，治疗失败被视为需报道的事件（events），其他的则为已审查的（censored）。
在每次MRI随访检查中，患者都要接受仔细的面谈，以评估是否出现任何主观症状提示放射外科治疗引起的视神经损伤或内分泌功能受损的发生。同时,建议在治疗后的随访期中进行眼科及内分泌检查，包括基线检查、6种血清垂体前叶激素水平检查及现场视力测试。这些交给每个病人的主诊神经外科医生去进行检查。
截至到年2月，27例患者中有7例(26%)经证实治疗后中位数个月(IQR:83-个月)已死亡，死亡时的中位数年龄是85岁(IQR：82-90岁)。证实的死因中，5例患者与消瘦（emaciation）衰老有关，1例死于肺部感染，1例死于心脏病。20例存活患者，迄今为止SRS治疗后中位数临床观察期个月(IQR:-个月，最大值:个月)。
随访MRI显示2例患者在SRS治疗后第11个月和第个月肿瘤增大(7%)
(表2)。除了这2例患者，最新的随访MRI检查，是在SRS治疗后13到个月(中位数，个月;IQR,-个月)进行的，显示5例(19%)没有变化和20例(74%）肿瘤缩小（如图1和2所示)。即粗算肿瘤生长控制率为92.6%，SRS治疗后第60,第，和第个月的带有互竞风险的（
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