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年4月17日，“颈亦求精”第十四届全国颈动脉与脑卒中高峰论坛暨全国颈动脉外科专家研讨会在沪圆满召开。会上，来自南京大医院的乔彤教授、中国医院的佟志勇教授以及医院的李震教授分享了各自临床中开展CEA与CAS的经验，并分享了术后再狭窄的处理方式。（点击文末“阅读原文”，即可回看会议更多精彩视频）

乔彤：颅外颈动脉硬化狭窄——CEAorCAS

“颈亦求精”第十四届全国颈动脉与脑卒中高峰论坛

临床中对于颅外颈动脉硬化狭窄的治疗，主要有CEA和CAS。CEA：血管外科的经典术式；治疗颈动脉狭窄的金标准；更低的中风、死亡率。CAS：侵入性更低；患者住院时间相对较短；高龄患者更容易耐受局麻；围手术期风险较大；支架术后支架内再狭窄可能：

CEAvs.CAS

年一项来自加拿大的真实世界统计[1]结果显示：CAS的病例数在年后较前增加；而CEA病例数从年至年逐渐减少。年至医院的统计数据[2]也得到相似的结果，但程度不明显。这里就要提到NEJM杂志年发布的CREST研究[3]，4年随访结果发现CEA与CAS两组终点时间无差异。年又公布了10年的随访结果[4]，CAS组与CEA组的患者，围手术期卒中、心肌梗死或死亡以及同侧卒中发生率组间无差异。所以，在现实中CEA或CAS似乎无需争论，治疗方案的选择应根据患者的年龄、病因、局部解剖问题、狭窄程度、全身条件、经济条件、术者专场和中心条件等来决定。

CAS术后ISR

然而，说到CAS就不得不提ISR。研究表明，CAS的整体并发症发生率与CEA相近，但术后中远期再狭窄的比例较高[5]。另一项研究[6]则发现，ISR可增加患者脑卒中和死亡风险。主要发生机制是血管平滑肌细胞外基质沉积引起新内膜形成以及支架置入后血栓再机化。对于ISR的处理，年Stroke杂志发布的ASA/ACCF/AHA指南[7]写到，症状性颈动脉再狭窄患者再次手术指证与原手术适应证相同。在预防和治疗ISR方面，可以使用药物预防、介入治疗或手术治疗。但支架取出后，CEA被认为是“治疗彻底的方法”，但临床还是介入为主，手术方式可以采用s/pCEA、eCEA或CEGI。

ISR后CEA的预后与普通CEA相比，症状性ISR的支架移除并发症相对较高但可接受；大多数ISR病例的CEA手术相对正常，没有太多技术困难；在某些情况下（如：支架过长或支架远端在外科医师的控制之外），手术操作困难，神经功能障碍和远端夹层发生率升高；当前多为单中心研究，样本量、缺乏随机对照和随访时间都是有待解决的问题。

新的技术——TCAR

由于CEA和CAS两者都存在一些缺点，行业内也开展了新的探索——TCAR。这一方式创伤更小、操作更简单、围手术期卒中及死亡风险更低。与CAS相比，围手术期卒中／死亡率更低；不受血管入路形态限制；成功率高，手术时间短。与CEA相比，创伤更小；颅神经损伤风险更低；手术时间短，术后恢复快。不过，TCAR的本质是支架置入，但比CAS创伤大，且没有CEA处理病变更加彻底。

小　结

总之，颈动脉手术无论选择CEA还是CAS都是具有高风险性的手术，一旦发生并发症，常常致残或致命。CEA和CAS是相辅相成的，互相弥补缺陷。所以，严格把握手术指证、重视手术操作过程中的细节，对于提高手术成功率、保障患者安全至关重要。

佟志勇：CEA与CAS术后再狭窄的处理——神经外科

“颈亦求精”第十四届全国颈动脉与脑卒中高峰论坛

年NEJM杂志上发表的一项研究[8]，结果显示术后十年（超声检查狭窄70%以上），CAS再狭窄率为12.2%，CEA再狭窄率为9.7%，但无统计学差异。

CAS术后再狭窄CAS术后再狭窄（Mehran分型）分为：局限型、弥漫型、增生型和闭塞型。根据狭窄与支架的位置关系以及狭窄长度，为再次介入手术做准备。对于CAS术后再狭窄的处理，方法有：普通球囊PTA、切割球囊PTA、载药球囊PTA、CAS、载药球囊PTA联合CAS、载药支架（DES）以及CEA联合支架移除。其中，又以CAS和CEA联合支架移除为目前的主流方法。

治疗建议：对于支架近心端狭窄可采用补片CEA或CAS；支架中段狭窄，可使用补片CEA（钙化或不稳定斑块）；支架远心端狭窄，可使用补片CEA或CAS；支架完全闭塞，采用补片CEA+CAS。CAS术后颈动脉再狭窄的CEA手术指证：无症状性颈动脉重度再狭窄；症状性颈动脉中、重度再狭窄；狭窄和支架上端位于颈1椎体水平以下。

年10月～年12月，我院接诊7例CAS术后颈动脉再狭窄的患者，具体情况见表1。CAS术后颈动脉再狭窄患者情况CEA术后再狭窄而CEA术后颈动脉再狭窄在临床较少，我院接诊了2例这样的病例。从有限的治疗经验中，也总结了一些自己的经验。CEA早期再狭窄（术后两年内）多为内膜增生所致，而晚期再狭窄（术后两年以后）多为动脉硬化斑块所致。前者推荐CAS治疗，后者推荐补片CEA治疗。

除了根据时间分类外，还需要结合再狭窄的高度综合决定。以颈3、4椎间盘为界，高位再狭窄使用CAS，低位再狭窄使用CAS或补片CEA。再次CEA入路艰难，甚至难于放疗后的狭窄。同时，还要注意术中避免损伤神经，如：舌下神经、喉上神经。

小　结

总之，无论是CEA还是CAS术后再狭窄的外科治疗策略，需参照颈动脉狭窄的手术指证。对于CAS术后再狭窄，近心端再狭窄平行推荐CAS和补片CEA；中段再狭窄推荐补片CEA；远心端再狭窄，C1椎体推荐CAS，C2椎体平行推荐CAS和补片CEA。对于CEA术后再狭窄需结合时间与高度综合考虑，但目前病例数相对较少，有待更多经验的积累。

李震：CEA与CAS术后再狭窄的处理——血管外科

“颈亦求精”第十四届全国颈动脉与脑卒中高峰论坛

近年来颈动脉粥样硬化患者数量逐年递增，目前主要的手术方式包括：CEA、CAS和TCAR，而术后再狭窄也是临床常见问题。这里的再狭窄是指颈动脉血流重建术后30天以上，狭窄程度＞50%。总体发生率在2.6%~20%之间，仅3%有症状，内膜增生和血管重塑相互作用形成。从个人经验看，一般对于有症状的患者进行手术干预，而无症状患者可采用药物治疗。

术后再狭窄发生率基于VQI数据库的一项分析[9]，比较了年~年CEA和CAS术后患者再狭窄的发生率，1年再狭窄率CASvs.CEA为2.8%vs.2.5%，P＝0.26；2年再狭窄率CASvs.CEA为9.4%vs.7.7%，P＝0.09，无显著差异。今年发表的一项关于TCAR的Meta分析[10]，纳入了18个临床研究共4,例患者，随访3~40个月，再狭窄发生率为4%。不过，由于临床应用时间较短，病例都经过了严格筛选，未来临床广泛应用后结果如何还有待验证。CEAvs.CAS年一项关于CEA术后再狭窄处理的Meta分析[11]，纳入了13项研究的例患者。结果显示，再次CEA发生颅神经损伤（CNI）的风险较高。两种血运重建方法的围手术期／短期（30天内）卒中、TIA、MI、暂时性CNI和死亡率相似。但是，28个月的中位随访期内，CAS的再狭窄率明显高于再次CEA。另一项Meta分析[12]，纳入了50篇研究的例患者。结果显示，围手术期30天死亡率、卒中及TIA发生率无明显差异，再次CEA的CNI明显高于CAS，但多在3个月内恢复，CAS再狭窄率高于CEA。不过，偏差与患者的情况、术者经验、围手术期管理等相关。

颈动脉ISR手术术式的选择

年的一项研究[13]纳入了42篇文献的例干预治疗。结果显示：普通球囊PTA仍是最实用的治疗方法（年前为26%，年后为40%）；CEA在年前是报道第二多的治疗方法，但在年后，由于再次CAS的增加，CEA排在第三位；药物洗脱技术可能成为以后的首选治疗方案，但需要长期随访来评估其疗效；随访16个月，在条再次干预的动脉中，48条再次复发，大多在PTA（N=35）和再次CAS（N=8），再次CEA仅5例。

年一项纳入11篇研究例患者的Meta分析[14]，2年随访数据结果显示：卒中、死亡和手术相关并发症的短期和中期结果无统计学差异。

那么，为了避免二次再狭窄，术者需要考虑分叉部位管壁的刚性与韧性；分叉部位直径的影响；分叉部位血管解剖曲度形态；分叉部位颈外动脉血流对该部位病变的影响等问题，但这方面仍知之甚少。

小　结

综上，术后颈动脉再狭窄与围手术期评估及首次重建方式关系密切。选择再次对有症状者行颈动脉血流重建，应根据患者具体情况及术者对手术的理解及熟练程度选择干预方式，如无外科高风险，推荐再次CEA。再次干预后，抗血小板抗凝药物管理及与此相关的基础研究，仍需更多数据。

参考文献[1]HussainMA,MamdaniM,TuJV,etal.ImpactofClinicalTrialResultsontheTemporalTrendsofCarotidEndarterectomyandStentingFromto.Stroke,;47(12):-.[2]McdonaldJS,McdonaldRJ,FanJ,etal.EffectofCRESTFindingsonCarotidRevascularizationPracticeintheUnitedStates.JStrokeCerebrovascDis,;24(6):-6.[3]ThomasG.Brott,RobertW.Hobson,GeorgeHoward,etal.StentingversusEndarterectomyforTreatmentofCarotid-ArteryStenosis.NEnglJMed;:11-23.DOI:10./NEJMoa.[4]ThomasG.Brott,GeorgeHoward,GaryS.Roubin,etal.Long-TermResultsofStentingversusEndarterectomyforCarotid-ArteryStenosis.NEnglJMed;:-.DOI:10./NEJMoa.[5]LalBK,BeachKW,RoubinGS,etal.Restenosisaftercarotidarterystentingandendarterectomy:asecondaryanalysisofCREST,arandomisedcontrolledtrial.LancetNeurol.Sep;11(9):-63.[6]WasserK,SchnaudigelS,WohlfahrtJ,etal.Clinicalimpactandpredictorsofcarotidarteryin-stentrestenosis.JNeurol.Sep;(9):-.[7]PowersWJ,RabinsteinAA,AckersonT,etal.GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStroke:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation.Stroke.Mar;49(3):e46-e.[8]ThomasG.Brott,GeorgeHoward,GaryS.Roubin,etal.Long-TermResultsofStentingversusEndarterectomyforCarotid-ArteryStenosis.NEnglJMed;:-.[9]HanaaDakour-Aridi,AsmaMathlouthi,SatinderjitLocham,etal.Predictorsofmidtermhigh-graderestenosisaftercarotidrevascularizationinamulticenternationaldatabase.JournalofVascularSurgery,;71(6):-.[10]GeorgeC.Galyfos,IoannisTsoutsas,TheofanisKonstantopoulos,etal.EarlyandLateOut

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