术者：吴江
医院神经外科副主任医师、副教授，硕士研究生导师
江苏省医学重点人才，教育部留学归国人员。
主要亚专业方向为神经内镜与颅底肿瘤，目前担任江苏省医师协会神经外科分会青委副主委，江苏省医学会神经外科分会青年委员，江苏省卒中学会青年委员，江苏省医学会神经外科分会肿瘤学组秘书。主持国家自然科学基金1项，以第一/通讯作者发表论文如下：
ProgNeurobiol.;-:79-97.（TOP杂志）
CritCareMed.;44(6):e-.（TOP杂志）
Stroke.;47(5):-27.（TOP杂志）
MedGasRes.;10(1):50-53.
FrontNeurosci.;14:.
OxidMedCellLongev.;:.
ExpNeurol.;:21-31.
JMolNeurosci.;69(3):-.
FrontNeurosci.;12:.
ClinNeurolNeurosurg.;(4):-71.
双镜技术-神经内镜结合显微镜在岩斜区脑膜瘤显微手术中的应用
病例介绍：
患者男性，62岁，因“间断性头晕二月，伴摔倒一次”入院。患者约二月前出现间断头晕，发作时伴轻度头痛，行走不稳，来我院就诊，行头颅CT检查提示：左侧中后颅窝占位可能（图1），继续行增强磁共振检查，提示左侧岩斜区脑膜瘤可能（图2）。门诊拟“左侧岩斜区脑膜瘤，脑外伤术后”收住入院。
入院查体：患者神志清，精神可，双瞳等，颅神经无殊。左侧额颞部及右顶枕头皮切口愈合佳，四肢肌力5级，肌张力不高，双侧病理征阴性。
既往史：患者6年前因脑外伤在我院行左额颞开颅脑挫伤清除+去骨瓣减压+右顶硬膜外血肿清除术，术后恢复可，半年后行左额颞颅骨修补术；高血压数年，口服苯磺酸氨氯地平5mgQD。
图1.头颅CT提示脑干左侧前方及中后颅窝等密度占位，左额颞钛板在位。
图2.头颅MRI提示左侧岩斜区占位，增强后均匀强化，占位附着点广泛，海绵窦后外侧壁，斜坡及岩骨局部硬膜均强化，影像学多模态重建提示肿瘤横跨中后颅窝，与左侧颈内动脉及椎基底动脉关系密切。
诊疗经过：
入院后完善术前检查后，科室讨论，结合患者病史和影像学表现，诊断考虑“左侧岩斜区肿瘤，脑膜瘤可能”。患者手术指征明确，但是其因脑外伤有双侧开颅病史，在入路切口选择及愈合，术中脑组织粘连出血，术后骨瓣固定等方面需与家属充分沟通。家属手术意愿强烈，遂择期行左额颞原切口开颅颞下入路切除肿瘤。手术过程分为
（1）术中全程切开左额颞原切口，分离取下塑形钛板，其下方肉芽增生明显，粘连生长入钛板网孔，轻柔分离，完整取下钛板，显微镜下局部弧形剪开颞部硬膜约4cm，进入颞底，即可暴露肿瘤，沿颞底硬膜至天幕缘切除幕上肿瘤。
（2）寻找滑车神经，在其进入天幕缘后方切开天幕，可见下方的肿瘤，剪开天幕后明确三叉神经走形，确认弓状隆起，内听道压迹。在三叉神经后方，从岩骨嵴开始磨除岩尖骨质，继续沿三叉神走形分离切除三叉神经meckel‘s囊的天幕硬膜至海绵窦后外侧壁（图3），然后分离肿瘤与三叉神经，滑车神经，外展神经，动眼神经的粘连（图4），间断电凝离断肿瘤在后床突、岩骨、斜坡的附着点，最后分离肿瘤与脑干面及椎基底动脉的粘连，分块切除肿瘤（图5）。
图3：
图4：
图5：
（3）内镜下探查三叉神经脑干端周围，可见部分肿瘤残留并吸除，继续探查面听神经周围无肿瘤残余，在斜坡可见肿瘤附着点处硬膜局部增厚残留，反复烧灼离断，确认全切肿瘤（图6）。
图6：
（4）显微镜下术野贴敷速即棉止血，自体筋膜修补缝合硬膜，原塑形钛板复位。
术后情况：
患者神志清，双瞳等，四肢活动好，复查头颅CT及MRI提示肿瘤切除满意。（图7）。术后病理提示（斜坡）脑膜瘤，瘤细胞丰富伴部分轻度异型，可见核仁，核分裂像活跃处4个/10HPF，局灶坏死，结合免疫组化结果，符合非典型脑膜瘤（WHOII级）。免疫组化:瘤细胞EMA（部分+），PR（+），Vimentin（+），SSTR-2（+），Ki-67（+，约10%），GFAP（-），S（-），STAT6（-）。
图7：
讨论：
岩斜区脑膜瘤是指起源于以岩斜裂为中心的中上斜坡和三叉神经内侧岩骨的脑膜瘤，而起源于内听道外侧或下斜坡的肿瘤则不属于此类脑膜瘤。岩斜区脑膜瘤发病率相对较低，约占颅内肿瘤的0.15%，占颅底脑膜瘤的12%；女性多于男性，发病年龄多在中年以上，40岁～60岁为发病高峰；临床上因肿瘤生长缓慢、病程长，起病隐匿，临床表现多不明显且无显著特异性，多数病人表现为非特异性头痛，或颅神经症状，如面部麻木、三叉神经痛和听力下降等。
岩斜区脑膜瘤一直以来都是神经外科最具挑战性的疾病之一，随着显微神经外科技术的发展，死亡率已不足10%，但术后永久性颅神经功能障碍率仍较高,肿瘤全切率也从20-85%不等2。一方面是由于肿瘤毗邻脑干、第III-XII对颅神经、颈内动脉、后交通动脉、基底动脉及海绵窦等重要结构，肿瘤可对周围重要血管和颅神经推挤、粘连甚至包裹，可压迫甚至浸润脑干；另一方面是由于肿瘤可沿颅底生长，常侵犯多个区域，向上可累及天幕甚至突破天幕裂孔向幕上生长，向下可侵及内听道、颈静脉孔，向侧方可累及岩尖、Meckel腔、鞍旁等区域。
选择适合的手术入路是全切除肿瘤的重要因素。岩斜区手术入路种类繁多，入路的选择主要取决于肿瘤的大小、部位、侵袭的范围及术者个人的经验和习惯等。概括起来主要分为前方入路（额颞-眶-颧入路）、侧方入路（乙状窦前入路、颞下经岩骨前入路、经耳蜗入路等）和后方入路（乙状窦后入路）。本例肿瘤累及海绵窦、横跨岩尖并向后颅窝生长，所以选择颞下经岩骨前入路。该入路的优势在于暴露岩斜区充分，可通过磨除岩骨嵴同时处理中后颅凹病变（图8），缺点在于对内听道后下方区域暴露仍不佳，而且磨除岩骨嵴有损伤颈内动脉、耳蜗等重要结构的风险。
近年来，神经内镜技术的发展为颅底外科带来了技术革命。神经内镜能增加局部照明，可通过狭窄手术通道近距离观察神经血管结构，同时不同角度内镜可以暴露显微镜难以到达的手术死角。但内镜画面为二维图像，缺少立体感，此外内镜镜体本身在术中也是视野的盲区，随着手术操作过程中镜头进出，可能会造成周边重要脑组织或血管神经的损伤。我们目前的经验是采用神经内镜结合显微镜的双镜技术来探索处理岩斜区脑膜瘤。首先我们先采用显微镜尽量切除肿瘤，然后利用原手术通道进入内镜多角度抵近观察病变区域，结合气动臂固定，配合弯头双极，实现内镜下分离切除电凝等显微操作，避免病变残留。
双镜技术在颞下经岩骨入路切除岩斜区脑膜瘤时有多种优势。首先，神经内镜可扩大术野。在颞下经岩骨入路中，即使广泛磨除了岩骨嵴，仍难以暴露斜坡中央凹陷。当引入内镜特别是角度内镜后，可充分暴露斜坡中央凹陷，结合弯头双极电凝，可切除隐藏肿瘤并充分电凝肿瘤基底以减少复发。第二，神经内镜的引入减少了岩骨嵴的磨除。行颞下经岩骨入路常需磨除岩骨嵴来暴露岩斜区，但磨岩骨嵴时有损伤颈内动脉岩骨段和耳蜗等重要结构的风险。神经内镜可通过扩大手术视野减少岩骨嵴的磨除，降低了重要结构损伤的风险。
本例患者病史特殊，有外伤病史，并已行颅骨修补多年。既往类似病例，我们一般做耳前直切口，此例如果只部分切开原切口，只能部分剪除钛板，术后不易修补进而可能影响切口愈合和美观，因此我们经术前讨论后计划沿原额颞皮肤切口全程切开，尽量保持钛板形态取下钛板，但是只局部剪开颞部硬膜，避免既往手术后硬膜下皮层粘连损伤，也利于术后硬膜水密性修补缝合。镜下操作时先在显微镜下近全切除肿瘤，然后内镜抵近观察发现三叉神经脑干端残余肿瘤，切除残余肿瘤并广泛电凝肿瘤基底，多角度观察瘤腔无肿瘤残留，最后一期原钛板复位。患者术后恢复良好，无新增神经功能缺损。术后病理提示非典型脑膜瘤（WHOII级），Ki-67（+，约10%），需要进一步的放疗，我们将持续随访。
参考文献
1.AlmeftyR,DunnIF,PravdenkovaS,AbolfotohM,Al-MeftyO.Truepetroclivalmeningiomas:resultsofsurgicalmanagement.JNeurosurg.;(1):40-51.
2.NatarajanSK,SekharLN,SchesselD,MoritaA.Petroclivalmeningiomas:multimodalitytreatmentandout
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