颅内隐藏的小炸弹
动脉瘤
脑动脉瘤是颅内动脉壁的囊性膨出，多因动脉壁局部薄弱和血流冲击而形成，极易破裂出血，是自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因。
01
病因
1
先天性动脉壁结构异常：最为常见，占80%-90%。多发生在脑底动脉环的动脉血管分叉处。2
后天因素：主要指动脉粥样硬化与高血压破坏动脉内弹力板，动脉壁逐渐膨出形成囊性动脉瘤，占10%-18%。
3
感染：结核、细菌性心内膜炎或脓毒血症时，病菌可侵袭动脉管壁，导致动脉壁薄弱形成感染性动脉瘤。
4
外伤：外伤造成的假性动脉瘤。
5
遗传。
02
临床表现
1
局灶症状：取决于动脉瘤部位、大小及临近解剖结构。小动脉瘤可无症状，较大动脉瘤可压迫结构出现相应症状，如：动眼神经麻痹、眼睑下垂，瞳孔散大、直接间接对光反射现实等。巨型动脉瘤压迫视路，患者有视力、视野障碍。2
动脉瘤破裂出血症状：多突然发生，可有劳累、激动、用力排便等诱因，也可无明显诱因或在睡梦中发生。一但破裂出血，血流至蛛网膜下腔，患者可出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍等表现。严重者可因急性颅内压增高引发枕骨大孔疝，导致呼吸骤停。3
脑血管痉挛：蛛网膜下腔的血液可诱发脑血管痉挛，多发生于出血后的3-15天。03
辅助检查
1
CT、核磁(MRI）：CT可用于确诊急性期的动脉瘤破裂出血，根据出血部位初步判断动脉瘤位置，但出血一周后CT不易判断。MRI优于CT，可提示动脉瘤位置。2
DSA：确诊颅内动脉瘤的金标准，可判断动脉瘤的位置、数目、形态、内径及有无血管痉挛。DSA示：颈内动脉处动脉瘤04
治疗
1
非手术治疗：预防出血或再出血，控制脑血管痉挛。患者需卧床休息，控制血压。经颅多普勒超声监测脑血流变化，发现脑血管痉挛时，应用药物改善微循环。
2
手术治疗：根据病情需要，可采用介入治疗（动脉瘤栓塞术）或开颅动脉瘤颈夹闭术。
05
术前准备
1
卧床休息，床头抬高30°-45°，保持病室安静，稳定情绪，避免再出血。
2
控制血压：血压波动大易引发动脉瘤破裂，避免血压过高或过低。
3
控制颅内压：颅内压的骤升骤降都可造成动脉瘤破裂。应避免咳嗽、用力排便、癫痫等引起的颅内压增高；有脑室引流者避免引流速度过快、引流瓶放置位置过低引起的颅内压过低。
4
术前一天：术区备皮、行碘过敏试验，擦洗身体，男性患者练习床上排尿，夜间保证睡眠8小时以上。
5
手术当日：空腹至少8小时，禁食水不禁药（不包含降糖药），穿病号服（不穿内衣内裤袜子），不戴金属饰物假牙等，排空大小便，在病房耐心等待护士通知。
06
术后护理
1
体位：开颅患者麻醉术后6小时后床头抬高30°-45°，利于静脉回流。介入术后患者股动脉穿刺点弹力绷带加压包扎24小时，患者绝对卧床24小时，术侧下肢制动至少6小时。
2
密切监测血压的变化，监测患者意识、肢体活动、伤口及引流液的变化，避免发生颅内压增高和再出血。
3
保持呼吸道通畅，持续氧气吸入。暂禁食水，麻醉6小时后可适当进食流质饮食，昏迷患者予以鼻饲进食。遵医嘱使用抗癫痫药物，便秘时可适当使用缓泻剂，加强皮肤护理，定时翻身，避免发生压疮。
4
预防脑血管痉挛：手术刺激脑血管，易发生脑血管痉挛。表现为一过性神经功能障碍，如头痛、短暂的意识障碍、肢体瘫痪和麻木、失语等。需要早发现早治疗，避免痉挛过程中脑缺氧造成不可逆的神经功能障碍。使用尼莫地平等药物治疗时，注意有无胸闷、面色潮红、血压下降、心率减慢等不良反应。
5
预防脑梗死：术后血栓形成或血栓栓塞易引起脑梗死。表现为一侧肢体无力、偏瘫、失语甚至意识障碍。患者此时需绝对卧床，保持平卧姿势，遵嘱使用扩血管、溶栓治疗。
6
预防穿刺点局部血肿：常发生于介入术后6小时内。常与患者本身动脉硬化、血管弹性差、凝血机制障碍、术后穿刺出肢体活动频繁、弹力绷带松动有关。需患者股动脉穿刺处弹力绷带加压牢固，加压24小时、患者绝对卧床24小时、术侧肢体严格制动至少6小时。
07
健康教育
1
患者注意休息，避免情绪激动和剧烈运动。
2
合理饮食，多吃水果蔬菜，保持大便通畅。
3
遵医嘱服用降压药、抗癫痫药物等，不可随意减药或停药。
4
注意安全，避免单独外出，以免发生意外身旁无人呼救。
5
介入术后定期复查脑血管造影。
6
如出现动脉瘤破裂出血表现：如头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫时，及时就诊。
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