神经内科作为急症的大户之一，相信大家可能体验过来自各科的夺命连环call。突发偏侧肢体乏力、言语含糊、面瘫等体征似乎都可以直接指向卒中了，脑子里的诊治思路也是一清二楚。相反的，一些相对少见的、复杂的症状或体征却令人倍感棘手。瞳孔是临床查体的重要部位，其大小变化可能提示了潜在的危及生命的疾病。作为瞳孔变化的“涉事单位”，神经系统在责难逃，而神经内科也因此常成为“问责”的对象。那么问题来了，瞳孔变化真的是急症吗？是否存在“假性”瞳孔变化的情况？急会诊时应该如何识别呢？
作者：Tsai
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瞳孔是怎么变化的？
瞳孔大小取决于虹膜两组作用相反肌群（瞳孔开大肌和瞳孔括约肌）的作用平衡结果，与环境光线强弱产生的反射性调节有关。此外，年龄、情绪状态（肾上腺素能紧张度）、觉醒状态和眼压等均有可能影响瞳孔大小。
图1瞳孔对光反射通路
（1）瞳孔收缩是由沿第Ⅲ对脑神经走行的副交感（胆碱能）神经纤维介导，可由光信号或近视刺激引起。
光信号→视网膜神经节细胞→视神经→视交叉（鼻侧纤维交叉处）→视束→背侧中脑顶盖前核内（接收双侧眼传入信号）→双侧E-W核→副交感神经纤维→沿第Ⅲ对脑神经进入同侧眼眶内睫状神经节→瞳孔括约肌和睫状肌→调节晶状体。
近反射通路由较高级的大脑皮质中枢下行直接进入E-W核，绕过中脑背侧的顶盖前核。
（2）瞳孔扩大由起源于下丘脑的三级神经元交感神经（肾上腺素能）通路介导。
神经元→下丘脑→颈髓（C8-T2节段，也称为Budge睫脊中枢）→交感干→臂丛（走行于肺尖上缘）→颈上神经节（位于下颌角和颈总动脉分叉附近）→颈内动脉被膜内继续上行，穿过海绵窦→与第Ⅴ脑神经（三叉神经）眼支（V1）汇合→支配瞳孔开大肌和Müller肌（负责一小部分的上睑抬高和下睑退缩运动）。
如何评估瞳孔？
行走江湖那么多年，大家检查瞳孔的技术想必是十分高超了，但其实这其中还有一些小细节可能会被忽视。为保证后续自己不掉进坑里，正确的瞳孔检查方式可谓是基础工程了。
1、检查环境：严格来讲，瞳孔检查最好在昏暗光线下进行，关灯那必然是更好的（当然急会诊条件可能并不允许）。
2、检测工具：其实评估瞳孔仅需明亮的光束，瞳孔笔作为量身定做的必然是好的，带光束的检眼镜也未尝不可。此外，还需测量瞳孔大小，部分瞳孔笔自带刻度，还有专门的测量尺。
3、检测方式：检查时患者应放松并注视远处的物体，避免直接对着灯光（可能因瞳孔近反射引起瞳孔缩小）。同时需要双侧检测。
4、观察指标：记录明亮和暗环境下每侧瞳孔的大小、形状和位置。正常人双侧瞳孔大小（差异小于0.4mm）、形状和位置均为对称。
5、反射：
a)对光反射：光线照入眼时（观察双眼的瞳孔收缩）及随后光线下移离开眼时观察瞳孔的反应。应记录直接和间接对光反射的幅度、速度和对称性。
b)近反射：当对光反射异常时应检查近反射。可用可调视标如阅读近视力测量卡来评估。对于无法双眼集合或失明的患者，可让患者将其拇指放在阅读距离，并嘱患者注视其拇指，这样可引出近反射。正常情况下，近距离视标引起的瞳孔收缩程度低于直接光刺激引起的收缩程度。
大瞳孔与小瞳孔
在暗环境和明亮环境下仔细评估瞳孔反应，确定异常瞳孔是大瞳孔还是小瞳孔。当出现异常的大瞳孔与小瞳孔时，需要考虑不同的疾病（表1）。
表1瞳孔不等大的鉴别诊断
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