伽玛刀黄主任文献回顾伽玛刀分次治疗大中型

本文题目:伽玛刀分次治疗大中型海绵窦海绵状血管瘤的临床疗效

本文作者:黄润生、刘淼

黄润生副主任医师

现任职医院放疗科头部伽玛刀，年毕业于西南医科大学医学系（原泸州医学院），从事于伽玛刀研发与临床培训，年全国第一批获得伽玛刀上岗证医师，率先在浙江省开展颅脑疾病的伽玛刀治疗，从事肿瘤工作30余年，积累了2万多例伽玛刀治疗病例，参与全国高等学校教材《神经外科学教程》以及《颅脑伽玛刀临床问题解析》、《颅脑伽玛刀临床实用手册》、《外科特种兵-神奇伽玛刀》等书的编写。

摘要

目的应用伽玛刀分次治疗大中型海绵窦海绵状血管瘤的临床疗效。

方法收集24例经伽玛刀治疗的海绵窦海绵状血管瘤的MRI资料，对其治疗前后的MRI影像学征像进行对照分析。

结果24例随访18~个月，平均56.8个月，最近的MRI图像显示肿瘤缩小90%18例，缩小≥50%4例，缩小≥30%2例。

结论伽玛刀治疗海绵窦海绵状血管瘤，避免了手术切除的相关并发症，且在随访期内的效果良好，可考虑作为该肿瘤的主要治疗方法。海绵窦海绵状血管瘤的MRI表现有较强特征性，MRI是该肿瘤伽玛刀术前诊断、术后疗效评价最理想的影像学检查方法。

伽玛刀;磁共振成像;大中型海绵窦海绵状血管瘤

海绵窦海绵状血管瘤（cavernoussinushemangiomas,CSHs）是一种少见的脑外血管肿瘤，女性多见。由于术前诊断较困难、特别是巨大型海绵窦海绵状血管瘤术中易发生出血及海绵窦区复杂的神经血管结构，对它的诊治一直是神经外科的难题[1]。近年来应用伽玛刀治疗CSHs获得了良好的效果。本文收集中国人民解放军第医院伽玛刀中心采用玛西普伽玛刀分次治疗的24例巨大型CSHs资料，对其治疗前后的MRI影像资料回顾性分析总结，以期提高对CSHs的MRI诊断正确率并进行伽玛刀的疗效评价，现报告如下：

01材料与方法

1.1一般资料本组病例中，男3例，女21例。年龄32~76岁，平均55.5岁。主要症状为头痛、复视、面部麻木、眼睑下垂等。经活检证实1例，经开颅不全切除、残余肿瘤3例；基于MRI检查结果诊断的CSHs20例。

1.2磁共振成像仪采用美国GE公司1.5T超导磁共振成像仪，头部线圈，全部患者均行常规T1WI、T2WI、T1WI增强扫描及FLAIR成像，包括轴位、矢状位及冠状位扫描。扫描参数：T2WI为快速自旋回波FSE序列（TRmsTE99ms），T1WI为自旋回波SE序列（TRｍsTE11ｍs），FLAIR（TRmsTEmsTIｍs）,层厚3mm，层间距0.0mm,矩阵为×，FOV=。增强扫描使用对比剂钆喷酸葡胺,按0.1mmol/kg经肘静脉团注。24例中16例肿瘤位于右侧海绵窦，8例位于左侧，肿瘤边缘清楚，T1WI肿瘤为椭圆形、哑铃形、葫芦形均匀低信号或等信号，FLAIR及T2WI为均匀高信号，尤其T2WI肿瘤的信号强度极高、接近脑脊液的信号。采用同层动态增强扫描技术，强化早期肿瘤周边先强化，延迟期肿瘤逐渐充填呈明显均匀强化。肿瘤最大直径3.5~4.7cm，平均4.3cm；周围无脑水肿。

1.3采用深圳玛西普公司头部伽玛刀；24例患者肿瘤（最大直径≥3.5cm）采用剂量分割法分两次伽玛刀治疗，间隔时间3个月。定位磁共振扫描图像传送到TPS工作站，50%等剂量曲线完整包绕病灶，冠位与轴位重合好。第一次治疗的中心剂量16~20Gy（平均18Gy），处方剂量为8~10Gy（平均9Gy），等剂量曲线50%；第二次治疗的中心剂量17~20Gy（平均18.5Gy），处方剂量为8.5~10Gy（平均9.0Gy），等剂量曲线50%。

02结果

2.1临床症状结果临床症状方面，术前10例患者头痛，术后4例头痛好转。4例视野缺损的患者中，1例患者GKRS治疗后视力视野好转。在伴有颅神经症状的12例患者中，6例好转。在3例有眼窝症状的患者中，2例好转。有1例患者在随访22月后出现新发的三叉神经感觉功能缺失，1例随访18个月后出现非特异性的眩晕症状。

24例患者治疗后头痛、复视、面部麻木等症状均明显缓解。其中1例眼睑下垂症状无明显改善。18例患者伽玛刀治疗后临床症状恢复较好；伽玛刀治疗后24例患者均未出现额外的脑神经损伤。

2.2MRI影像结果第二次伽玛刀治疗后6个月，复查MRI，就观察到CSH体积开始减小。早期肿瘤体积缩小最显著；6个月后，肿瘤体积缩小58%；12个月后，肿瘤体积缩小65%；24个月后，肿瘤体积缩小72%；36个月后，肿瘤体积缩小80%；48个月后，肿瘤体积缩小85%；60个月后，肿瘤体积缩小88%。无患者出现迟发性肿瘤增大。总有效率%。肿瘤的强化程度无明显变化。

2.3MRI影像结果与治疗剂量的对比本组24例采用的伽玛刀治疗剂量基本相似，但肿瘤缩小的程度各有不同，表明肿瘤的显著缩小或部分缩小与治疗剂量无明显关连性。

图01女性，66岁。右动眼眼睑下垂，面部麻木。伽玛刀治疗定位片。周边处方剂量7.5Gy，50%等剂量曲线包绕。

图02伽玛刀治疗6个月后，再次定位伽玛刀治疗，周边处方剂量8.0Gy，50%等剂量曲线包绕。

图03伽玛刀术后17个月，患者临床症状缓解，复查并在明显缩小。

03讨论

CSHs是一种特殊类型的海绵状血管瘤，占颅内海绵状血管瘤的0.4%~2.0%[2]。此病多发女性，发病隐蔽，临床表现缺乏特征，术前误诊率高[3]，，来就诊时肿瘤常常较大或巨大。

手术切除曾是治疗CSHs的主要方法之一，由于海绵窦内复杂的神经血管结构，以及肿瘤的高度血管化，术中可发生严重的无法估计的出血，甚至死亡；也易导致相关的神经功能损伤，全切率仅有30~40%[4、5]。陆峥和赵继宗[10]报道了29例手术切除CSHs，术后主要并发症包括视力减退2例（6.9%）、动眼神经麻痹17例（58.6%）、外展神经麻痹8例（27.6%）、三叉神经麻痹4例（13.8%），脑神经损伤等并发症不容乐观。

参考文献

[1]刘伟国,叶红星,沈宏，等.海绵窦海绵状血管瘤的诊断和显微手术治疗[J].中华神经外科杂志，，21(6）：-.

[2]）李立新,胡卫星,傅震,等.手术治疗海绵窦海绵状血管瘤的临床体会[J].中华神经外科杂志，,22(9）:-.

[3]杨纪周,张斯佳,陈勇，海绵窦海绵状血管瘤的CT、MRI诊断和鉴别诊断[J].中国CT和MRI杂志，,6(5）:46-49.

[4]Zhou　LF,MaoY,ChenL.Diagnosisandsurgicaltreatmentofcavemous

Sinushemangiomas:anexperienceof20cases[J].SurgNeurol,.60(1):31-36,36-37

[5]FraserJF,MassAY,BetrownS,etal.Transnasalendoscopic　resectionofacavernousSinushemangiomas:technicalnote　andreviewof　theliterature[J].SkullBase,,18(5)-

[6]IwaiY,YamanakaK,NakajimaH,etal.Stereotacticradiosurgeryforcavernoussinuscavernoushemangeioma.Casereport.NeurolMedchir(Tokyo),，39：-.

[7]YamamotoM,KidaY,FukuokaS,etal.Gammakniferadiosurgeryforhemangiomasof　thecavernoussinus:aseven-institutestudyinJanpen.JNeurosurg,，：-.

[8]ChouCW,WuHM,HuangCI,etal.Gammaknifesurgeryforcavernoushemangeiomasinthecavernoussinus.Neurosurgery,，67：-.

[9]王思敏,潘力,王滨江,等.海绵窦海绵状血管瘤的MRI表现及伽玛刀治疗[J].中华神经外科杂志，，22(5）：-.

[10]陆峥,赵继宗.海绵窦海绵状血管瘤的手术疗效分析.中华医学杂志，,90:-.

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