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进行性半侧颜面萎缩的研究进展

作者：刘庆成，于洪波，上海交通大学医医院·口腔颅颌面科

进行性半侧颜面萎缩（progressivehemifacialatrphy，PHA），又名帕罗综合征（Parry-Rombergsyndrome，PRS），是一种罕见的疾病，以患侧面部皮下软组织、肌肉及骨软骨结构的慢性进行性萎缩为特征，可能与三叉神经有关。该病在和年分别由Parry和Romberg所描述，因此称之为帕罗综合征。年Eulenberg将其重命名为进行性半侧颜面萎缩。PHA发病率较低，因面部不对称畸形，常给患者身心健康带来严重影响。本文将对PHA的病因以及治疗进展进行一综述，以期指导其诊疗。

1.PHA发病机制

PHA发病率和发病机理尚不完全清楚，可能由免疫调节和中枢神经紊乱引起颈交感神经极度活跃导致。另外还存在多种假说，如感染学说，遗传因素学说、自身免疫系统紊乱学说、三叉神经炎学说、硬皮病学说、外伤学说、神经管嵴细胞迁移异常及病毒感染等学说，但均不能完整解释PHA的发病机制。

1.1创伤学说

有学者认为有24%～34%的PHA是由创伤引起，包括意外创伤和医疗创伤，如甲状腺切除术、拔牙、产科创伤等。

1.2自身免疫学说

PHA大脑活组织检查显示有炎性改变，且与自身免疫性疾病相关联，发现自身抗体、脑脊液寡克隆带，且有紧随的免疫抑制的进行性损伤。

1.3交感神经紊乱学说

有动物实验表明，切除颈上神经节的动物表现出PHA的临床表现。临床上有患者表现出功能失调，如霍纳综合症。在一些病例中，交感神经切除术可以中止PHA的进展。

1.4遗传因素学说

有学者报道家族性PHA，但本文献回顾并未发现该病有明确的遗传方式，也无充分依据证明该病是一种特殊的遗传病损。

1.5硬皮病学说

PHA与硬皮病有相似的组织学表现，且在一些病例中二者并存。总之，对该疾病的发病机制存在多种学说，但多数仅限于推测，尚缺乏一种科学的公认病因解释。

2.临床表现及分型

2.1临床表现

PHA是一种慢性进行性疾病，多发生于女性，且多影响单侧面部，双侧病例也有报道，包括皮肤、皮下软组织、肌肉、软骨和骨组织。最初表现为皮肤和皮下组织变薄，前驱症状为头发变色或斑秃。本病可涉及到嘴、鼻子和耳朵，损伤通常局限于三叉神经区域，一般不越过中线。最终导致颅面部不对称，不仅引起患者外观改变，也会影响其自信心，进而影响患者成长和智力发育。该病多发生于10～20岁，伴有皮肤的类似硬皮病改变，常伴有神经系统影响，如癫痫、偏头痛、面部感觉异常、三叉神经痛和皮肤变暗，癫痫部分性发作是最常见的神经系统并发症。但神经系统病变与神经影像学改变并无一致性，且表面病变的严重程度与神经病变也无相关性。有患者表面病变仅有轻微的皮肤病变，却有明显的神经影像学改变和癫痫发作，而病变已累及到骨者，但却无神经系统病变。

眶周常常会受到影响，最常见由于眼球后的脂肪组织萎缩造成的眼球内陷。10%～35%的患者出现眼睛病变，主要为病变同侧，对侧眼球也可能受影响。眼睛病变可出现在面部萎缩之前、同时或之后，种类繁多，但是迄今为止尚无PHA伴有的眼科疾病的详细病理研究。OnderAyyildiz等报道一男性患者伴有对侧眼球葡萄膜炎。眼球神经性病变包括动眼神经麻痹、视神经病变、霍纳综合症、瞳孔放大。视神经可能出现视神经乳头炎和视神经视网膜炎。在一些病例中，患病同侧瞳孔可能会出现大小不等，如瞳孔放大或缩小。同时，此病可能与舌萎缩和半侧咀嚼肌痉挛（HMS）有关，多涉及一个或多个咀嚼肌，如咬肌、颞肌和翼内肌。

Akhila报道35岁女性PHA患者伴有咀嚼肌间歇性痛性痉挛和开口困难，持续时间为2～3min，并导致经常性咬舌。通过CT和MRI检查，可发现颅骨和颅内病变，尤其是表面无症状患者；在观察PHA患者脑实质改变时，MRI比CT敏感度高。在MRI检查中，T2加权序列高密度影是最常见的改变。颅内病变最常见的改变是脑实质钙化、白质异常和大脑萎缩。另外，MRI可用于评估疾病涉及范围、排除其他类似疾病，评定疾病的严重程度和治疗后反应。有研究显示，多数癫痫患者脑电图存在异常，包括额叶颞叶异常或广泛的异常。另外，皮肤和脑组织活检显示为类似炎症病程，脑活检显示血管壁上出现炎症过程。

2.2临床分型

根据Inigo将PHA可分为三度：轻度，仅影响到三叉神经某一支支配区域，皮肤和皮下组织萎缩，不累及骨组织；中度，三叉神经某两支支配区域中皮肤和皮下组织萎缩，不累及眼眶和上下颌骨骨组织；重度，三叉神经支配区域都已累及或存在骨组织萎缩。Guerrerosantos等将PHA分为4种类型，1型：症状较轻，仅轻度面部软组织萎缩，常见于10～20岁处于急性期的患者，畸形一般仅患者本人及家人朋友察觉而不能被陌生人察觉；2型：以面部软组织萎缩为特征，不累计骨组织和软骨组织，其症状较1型严重，容易被人察觉；3型：面部软组织萎缩比2型严重，一般骨组织和软骨组织也存在萎缩，3型和4型一般存在于患有PHA10年以上患者；4型：最严重的类型，面部软组织萎缩十分严重，骨组织和软骨组织萎缩比3型更为严重，除外表改变，常有严重的功能改变，尤其是口鼻。

3.治疗进展

由于本病病因不详，无法进行病因治疗，因此，多以对症治疗为主，以恢复颌面部外形，力求与健侧对称。该疾病具有自限性，尚无确定的治疗方法。治疗需多学科专家的参与，如皮肤科医生、口腔科医生和心理医生。治疗目的是恢复缺损组织。自体脂肪移植、软骨移植、硅树脂材料注射、假体、牛胶原、无机材料植入和脂肪细胞混合血小板凝胶，都可恢复萎缩部位的外观。PHA最大的危害通常是对外观的损害而不是功能丧失，尤其是在一些轻微的病例中。其总体预后的恢复过程尚无法准确预测。

3.1细胞辅助脂肪移植术（cell-assistedlipotransfer，CAL）

脂肪源性干细胞（adipose-derivedstemcells）可分化成脂肪细胞，也可促进血管形成，分泌血管生长因子，且会有一部分作为干细胞保存。通过降低脂肪吸收率，CAL的远期效果较为理想。在所有的注射区域中，包含干细胞的自体脂肪具有良好的持久性和稳定性，CAL可有效治疗由PHA引起的萎缩。但利用自体脂肪充填软组织萎缩部位仅适用于轻度和中度PHA患者；对于严重的软组织萎缩和凹陷，由于萎缩组织供血不足，脂肪充填后不易完全成活，外形恢复不理想。该法具有可重复性，无供区并发症，无受区损伤所致的出血、坏死等并发症，手术时间短，无明显瘢痕。

3.2药物治疗

用于治疗硬皮病的系统性药物一般也可用于治疗PHA，目前尚无针对PHA的随机对照试验。有病例表明包括抗疟药、甲氨蝶呤、局部或全身应用类固醇、四环素和环磷酰胺药物对治疗有一定效果。局部治疗方式包括润肤剂、维生素D3类似物和光线疗法。

3.3游离真皮脂肪皮瓣移植

真皮脂肪皮瓣已成功用于颅颌面部少量组织的缺损。作为一种重建材料，脂肪具有良好的组织相容性，能够保持柔软，并相对能够抵抗炎症，适应面部发育。同时，脂肪容易获得足够的体积并较少发生病变，能够适应不同部位不同形态的缺损，而真皮需精确缝合。

3.4计算机辅助手术治疗

面部轮廓整复术的难点在于术前对游离皮瓣形状、体积和位置的预测。利用计算机模拟，健侧面部通过镜像技术投射到患侧，从而达到3D可视化的目的。可在术前准确模拟术后面部外形和皮瓣的形状、位置以及数量，也可很好地评估重建过程。对骨组织的缺损或不足可进行精确量化，且能够虚拟设计重建骨或人工植入物的形态。通过3D打印植入物或手术导板，提高手术的精确度和治疗效果。对于软组织的缺损，在使用游离皮瓣治疗面部外形缺损时，有助于恢复面部的自然形态。但要指出的是，此种技术前模拟是将组织移植到凹陷区域而不是实际手术中的皮下位置。术后重要标志点如口鼻部位皮肤和皮下组织的弹性无法评估。因此，在手术中还需根据手术实际情况进行进一步的精细修改。

牵引成骨术也用于治疗PHA，由此来增加颌骨的量。结合计算机辅助技术，可利用3D模拟软件进行术前手术模拟，在术前进行虚拟截骨和术后预测。利用术前模拟及3D打印手术导板可精确确定截骨线位置、牵引器的位置及方向。另外，通过对术前术后的3D模型拟合，对术前预测与术后下颌支高度、形态进行测量比较，可对手术效果进行术后评价。计算机辅助技术的缺点是相关的计算机软硬件较为昂贵，并要求对相关计算机软硬件熟练掌握。

综上所述，PHA是一种散发的、非先天性的、病因不明的疾病，病变涉及皮肤、皮下组织、脂肪、肌肉以及骨骼，还常伴有眼部、鼻翼、口唇畸形。根据其典型面部表现、实验室检查可以明确诊断，但要与线性硬皮病类军刀伤等疾病相鉴别。目前尚无病因治疗，因此矫正面部萎缩畸形，最大程度恢复颜面的对称性是治疗的目标。恢复面部的对称性是一项复杂的系统工程，术前评估畸形严重程度、病变范围，制定个性化治疗方案才能取得较好治疗效果。同时，由于面部萎缩使得患者表现特殊的衰老面容，给患者带来很大的心理压力和日常生活不便。因此对于PHA患者，除了面部重塑手术，还要进行心理治疗。目前，随着计算机辅助设计与制作和数字化医学技术的发展，采用计算机辅助外科技术可对PHA患者进行精确重建，取得了较好的治疗效果。

来源：刘庆成,于洪波.进行性半侧颜面萎缩的研究进展[J].临床口腔医学杂志,,33(08):-.

来源：医脉通