颅脑损伤概述(Summary)
颅脑损伤:多见于交通工矿事故，自然灾害.爆炸.火器伤.坠落.跌倒以及各种锐器.钝器对头部的伤害;常与其他部位的损伤复合存在。分类:.(1)头皮损伤(scalpinjury).(2)颅骨损伤(skullinjury).(3)脑损伤(braininjury)■可单独发生，也可合并发生，重点是脑损伤。
原发性脑损伤和继发性脑损伤一、原发性脑损伤(primarybraininjury)指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。主要有：脑震荡，脑挫裂伤、原发性脑干损伤。二、继发性脑损伤(secondarybraininjury):指受伤一定时间后发现的脑受损病变，主要有：脑水肿(继发于脑挫裂伤)预内血肿(继发于颅骨骨折、硬脑膜。脑的出血)区别原发性脑损伤(不需手术)还是继发性脑损伤(需手术治疗)在临床上很重要，两者可能并存。
硬脑膜外血肿Epiduralhematoma与颅骨损伤有密切关系，多为急性。形成原因:骨折或变形撕破①硬脑膜动脉或②静脉窦出血或③板障出血，血液积聚在硬脑膜与颅骨之间，使颅骨与硬膜分离，又撕破一些小血管，加重出血量。硬膜在颅盖部附着轻松，易形成血肿，颅底粘附紧。
颅脑损伤方式(Method)一.直接损伤加速性损伤，发生在着力部位;减速性损伤，发生在着力部位的对侧，对冲伤;挤压伤，两种不同方向的外力同时作用于头部
二，间接损伤外力经脊柱问上传导至颅底引起骨折或脑损伤:外力致躯干加速或减速伤时，导致颅颈之间发生过伸或者过屈，形成挥鞭伤(Whiplashinjury)胸部突然挤压伤时压力经上腔静脉向上传导导致胸部以上包括脑组织的弥散点状出血，成为创伤性室息(Traumaticapnea)
颅骨骨折(Skullfracture)颅骨骨折(Skullfracture)指颅骨受暴力作用使颅骨结构发生改变。颅骨骨折不一定合并严重的脑损伤，无颅骨骨折，也可能合并严重的脑损伤。
颅底骨折颅底部的线性骨折多为颅盖部骨折延伸至颅底，也可有间接暴力引起。根据发生部位分为:颅前窝骨折fractureofanteriorfossa颅中窝骨折fractureofmiddlefossa颅后窝骨折fractureofposteriorfossa颅底骨折的临床表现:颅前窝骨折:鼻出血、脑脊液鼻漏、嗅神经损伤、视神经损伤、眶周瘀斑、球结膜下出血眶顶骨折致眶周淤血(熊猫眼)
颅中窝骨折：CCF典型的临床表现和眼征可以诊断■表现:搏动性突眼震颤与杂音球结膜水肿
颅底骨折的诊断:■主要靠临床表现:CSF漏.颅N损伤。瘀血斑。CSF漏有疑问时，可收集流出液作葡萄糖定量检测。■若出现CSF漏或蝶窦筛窦破裂---开放性骨折(内开放性骨折)。
颅底骨折的治疗：本身无需特殊治疗，重点在于脑损伤和CSF漏，脑N损伤。1)CSF漏者，不要堵塞.冲洗，不要腰穿，取头高位，避免用力咳嗽，打喷嚏和鼻递，应用抗生素，多在1~2周自愈.2)超过1个月未停止漏者，可行手术修补硬脑膜，也可应用生物胶粘合3)对伤后视力锐减，疑有骨折片或血肿压迫视N者应在12h以内行视N探查减压术。
出血来源①脑膜中动脉主干或前支:出血快，多在6~12h内出现症状。②静脉窦或板障出血:稍慢，多为亚急性或慢性。■出血部位:①颓顶部-最常见②额顶区③顶枕区
临床表现与诊断1.外伤史：颅盖部有伤痕或头皮血肿，x-ray示颅骨骨折，跨过脑膜中动脉沟，后枕部受伤，有软组织肿胀，皮下淤血，骨折线跨过横窦。应高度怀疑硬脑膜外血肿的可能。2.意识障碍：1中间清醒期(lucidinterval):原发损伤轻，引起的原发性昏迷，时间短，清醒后可有头痛，呕吐。血肿增大继发脑疝引起再昏迷。此间有一段意识好转或清醒时间，称~中间清醒期。最典型的临床表现。2进行性加重的意识障碍：原发性脑损伤较重或血肿形成迅速，可无中间清醒期。3继发性昏迷：原发损伤轻，无原发性昏迷，只有脑疝形成后才引起意识障碍。昏迷-清醒-再昏迷昏迷-持续加重清醒-昏迷
3.瞳孔变化:小脑幕切迹疝后引起的瞳孔变化(继发性动眼N损伤)1早期:患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝(刺激).2中期:患侧瞳孔散大，光反射消失(直接.间接)，睑下垂(损伤)。3晚期:双侧瞳孔散大，光反射消失(中脑受压)与前颅窝骨折所致的原发性动眼N损伤区别:■①伤后立即出现，神志可清楚。■②无进行性恶化。■视神经损伤致瞳孔散大，间接对光反射存在
4.锥体束证:病变对侧伤后一段时间出现或呈进行性加重的肢体活动障碍。病理反射呈阳性。应与脑挫裂伤的局灶体征鉴别，伤后出现，无进行性加重。5.生命体征紊乱:进行性的血压升高，心律减慢，体温升高※小脑幕切迹--枕骨大孔疝。(双重疝)
颅内压增高的后果1.脑血流量降低2.脑移位和脑疝3.脑水肿4.库欣(Cushing)反应:当颅内压增.高接近动脉舒张压时，血压升高、脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏停搏而导致死亡。这种变化即称为库欣反应。5.胃肠功能紊乱及消化道出血6.神经源性肺水肿
颅内压增高的临床症状1.头痛;2.呕吐;3.视乳头水肿;4.意识障碍及生命体征变化
颅内高压的诊断1.腰穿2.超声波3.头颅X线拍片4.脑电图，脑地形图5.脑血管造影6.CT、MRI
治疗1.去除病因：治疗原发病，如血肿，肿瘤，AVM.2降低颅内压：(1)保持呼吸道通畅(2)给02或高压给02(3)过度换气(4)脱水治疗(5)激素(6)手术减压(7)冬眠低温(8)脑脊液引流3、抗生素4、对症
脑疝1.定义:正常颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，被挤到附近的生理孔道或非生理孔道，使部分脑组织、神经及血管受压，脑脊液循环发生障碍而产生相应的症状群，称为脑疝。
小脑幕切迹疝:小脑幕切迹疝是由于幕上一侧的病变，使颞叶内侧的海马钩回向下移位，挤入小脑幕裂孔，压迫小脑幕切迹内的中脑、动眼神经、大脑后动脉和中脑导水管，由此产生一系列临床症状、体征和后果，即小脑幕切迹疝，或颞叶钩回疝。早期颅内高压症状:头痛，呕吐，躁动不安:意识障碍:嗜唾，朦胧，昏迷;轻度生命体征变化:R深快P快BP高T高
中期--可出现典型症状：意障加重：浅昏迷一深昏迷；生命体征改变：R深慢，BP升，P慢有力，T升（两快慢一快：R降、P降、BP升）瞳孔变化：病例初为缩小光反射迟钝--扩大，光反射消失运动：对侧肢体偏瘫，肌张力升腱反射升、病理征(+);晚期：意识：深昏迷反应：对一切无反应，双瞳扩大，光反射消失。眼球固定，潮式或喘息样呼吸，P频而细弱，T升BP降--R停止，心跳停止。
枕骨大孔疝:枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，大多发生于颅后窝血肿或占位病变，直接引起幕下颅腔压力严重增高，使小脑扁桃体受挤压，向下疝出;另外多见于小脑幕切迹疝的中、晚期，此时幕上压力增高传到小脑幕下，因而最后也将并发枕骨大孔疝。枕骨大孔疝有急性疝出和慢性疝出两种。不典型，常只有头剧痛，频繁呕吐，生命体征紊乱，颈项痛及颈项强直。意识改变出现晚，早期出现呼吸骤停---心跳停止---死亡。
脑疝的处理:(1)脱水;(2)手术治疗:急诊手术去除颅内占位性病变:脑室外引流:减压术:脑脊液分流术:内藏压术一一部分脑切除
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贪婪常常会挡住人的视野，使人看不见真正重要的东西。
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